การจัดท่าผู้ป่วยในการผ่าตัด

สวัสดีค่ะพี่น้อง nurse soulciety ทุกท่าน วันนี้พี่เนิร์สรับบทเป็นพยาบาลวิสัญญีนะคะ จะมาแชร์ความรู้ในห้องผ่าตัดกันค่ะ นั่นก็คือ การจัดท่าผู้ป่วยในการผ่าตัด นั่นเอง ในที่นี้จะกล่าวถึงการจัดท่าผู้ป่วยที่ใช้บ่อยๆ ทั้งหมด 6 ท่าค่ะ

โดยการจัดท่าในการผ่าตัดนั้น ต้องพิจารณาว่ามีผลต่อสรีรวิทยาของผู้ป่วยอย่างไร พิจารณาความถูกต้องตามหลักกายวิภาค (body alignment) ความสะดวกรวดเร็วในการเฝ้าระวังและช่วยเหลือในกรณีฉุกเฉิน และมีความเหมาะสมกับผู้ป่วยรายนั้นๆหรือไม่

1. ท่านอนหงายราบ (supine position)

เป็นท่าที่ใช้บ่อยที่สุดระหว่างการผ่าตัด ระดับของลำตัวและหัวใจอยู่ในระนาบเดียวกัน

การเปลี่ยนแปลงทางสรีรวิทยา
มีผลต่อระบบไหลเวียนน้อย (หากมีการปรับระดับของศีรษะให้สูงหรือต่ำกว่าระดับหัวใจ อาจพบการเปลี่ยนแปลงในระบบไหลเวียนเลือดได้

2. ท่านอนหงายราบศีรษะต่ำ (supine Trendelenburg)

ปรับระดับศีรษะให้ต่ำกว่าแนวราบ 30-45 องศา นิยมใช้ในการผ่าตัดช่องท้องส่วนล่าง การผ่าตัดทางนรีเวชและทางเดินปัสสาวะ

การเปลี่ยนแปลงทางสรีรวิทยา

• ผลต่อระบบไหลเวียนเลือด โดยมีผลเพิ่มปริมาตรเลือดที่ไหลกลับหัวใจ เพิ่มความดันเลือด อัตราการเต้นของหัวใจและ cardiac output ลดลง ในผู้ป่วยที่มีโรคหัวใจต้องเฝ้าระวังอย่างใกล้ชิด เพราะการที่มีเลือดกลับเข้าสู่หัวใจเพิ่มขึ้นอย่างรวดเร็ว อาจทำให้เกิดภาวะหัวใจวาย (heart failure) ได้
• ผลต่อระบบหายใจ อาจเกิดภาวะปอดแฟบ (Atelectasis)ได้ง่าย เนื่องจากการปรับระดับศีรษะต่ำเมื่อร่วมกับการให้ยาหย่อนกล้ามเนื้อ มีผลทำให้อวัยวะในช่องท้องเลื่อนตัวดันกระบังลมไปทางศีรษะ
• มีผลเพิ่มความดันในกะโหลกศีรษะ (Intracranial pressure) เนื่องจากรบกวนการไหลกลับของเลือดดำจากสมอง และเพิ่มความดันในลูกตา(Intraocular pressure)

ความเสี่ยงที่ควรเฝ้าระวัง
การเลื่อนไถลของผู้ป่วยจนพลัดตกจากเตียง , การบวมของใบหน้า ลำคอและกล่องเสียง , การเลื่อนลงของท่อหายใจ ,การกดทับบริเวณปุ่มกระดูก

3. ท่านอนหงายราบศีรษะสูง (reverse Trendelenburg)

ปรับระดับศีรษะให้สูงขึ้น 30-45 องศา เพื่อให้อวัยวะในช่องท้องเลื่อนลงด้านล่าง จึงใช้ในการผ่าตัดช่องท้องส่วนบน มักใช้ร่วมกับการผ่าตัดผ่านกล้อง

การเปลี่ยนแปลงทางสรีรวิทยา
ผลต่อระบบไหลเวียนเลือด มีผลลดปริมาณเลือดที่ไหลกลับหัวใจ ทำให้ความดันเลือดต่ำลงได้

ความเสี่ยงที่ควรเฝ้าระวัง
การเลื่อนไถลของผู้ป่วยไปทางปลายเท้า , การกดทับบริเวณปุ่มกระดูก

4. ท่าคว่ำ (Prone position)

ใช้ในการผ่าตัดหลายอย่าง อาทิ การผ่าตัดกะโหลกศีรษะบริเวณ posterior fossa, การผ่าตัดกระดูกสันหลังบริเวณคอ (Cervical) อก(thoracic) และบั้นเอว (lumbar) , การผ่าตัดบริเวณลำไส้ใหญ่ส่วนปลายและทวารหนัก และการผ่าตัดบริเวณขาและข้อเท้า

การเปลี่ยนแปลงทางสรีรวิทยา
ผลต่อระบบไหลเวียนเลือด มีผลลด cardiac index ลงประมาณร้อยละ 20 จากการเพิ่มขึ้นของความดันในช่องอก , มี stroke volume ลดลง จากกลไกเดียวกันการเพิ่มความดันที่มีต่อหลอดเลือดดำ inferior vena cava ในท่าคว่ำ, และการเพิ่มการขังของเลือดดำบริเวณขา (venous pooling) ยังส่งผลให้ปริมาณที่ไหลกลับสู่หัวใจลดลง ทำให้ cardiac output ลดลงด้วย

ความเสี่ยงที่ควรเฝ้าระวัง
การเลื่อนหลุดหรือผิดตำแหน่งของท่อหายใจ , การบวมของใบหน้า, ช่องคอและกล่องเสียง ,อาจเกิดการอุดกั้นการไหลของเลือดในหลอดเลือดแดง carotid หรือ verbral ส่งผลให้เกิดภาวะสมองขาดเลือด

5. ท่าขึ้นขาหยั่ง (lithotomy)

ใช้ในการผ่าตัดทางนรีเวช การผ่าตัดลำไส้ใหญ่และทวารหนัก การผ่าตัดระบบทางเดินปัสสาวะ อาจใช้ร่วมกับการใส่ก๊าซในช่องท้องเพื่อผ่าตัดผ่านกล้อง การจัดท่าขึ้นขาหยั่งนี้จะทำให้ข้อสะโพกงอเป็นมุม 80-100 องศากับลำตัว และกางออก 30-45 องศาจากแนวกลางตัว เข่าทั้งสองข้างงอเพื่อให้ขาอยู่ในแนวขนานกับลำตัว ใช้อุปกรณ์พยุงบริเวณท่อนล่างของลำตัวเพื่อให้อยู่ในท่าที่ต้องการ

ในการจัดท่านี้ควรใช้ผู้ช่วยเหลืออย่างน้อยสองคนขึ้นไปเพื่อให้สามารถจัดตำแหน่งของขาทั้งสองข้างได้พร้อมกันช้าๆ เพื่อหลีกเลี่ยงการตึงตัวของกล้ามเนื้อหลังและการเคลื่อนของข้อสะโพก และเมื่อจัดผู้ป่วยกลับอยู่ในท่านอนหงายราบก็ควรทำเช่นเดียวกัน

การเปลี่ยนแปลงทางสรีรวิทยา

• ผลต่อระบบไหลเวียนเลือด มีผลเพิ่ม Cardiac output เมื่อมีการยกขาทั้งสองข้างสูงขึ้น เป็นผลให้ปริมาณเลือดดำที่ไหลเข้าสู่หัวใจมากขึ้น
• ผลต่อระบบหายใจ ทำให้ tidal volume และ compliance ของปอดลดลง จากท่าที่ทำให้อวัยวะในช่องท้องดันกระบังลมขึ้นไปทางศีรษะ
• ผลต่อระบบกระดูกและกล้ามเนื้อ การจัดท่าขึ้นขาหยั่งทำให้ความโค้งของกระดูกสันหลังส่วนเอว(lumbar lordosis) หายไป กระดูกสันหลังอยู่ในแนวราบ กล้ามเนื้อหลังตึงตัว ทำให้เกิดอาการปวดหลังได้

ความเสี่ยงที่ควรเฝ้าระวัง
การเคลื่อนของกระดูกข้อสะโพกขณะจัดท่าขึ้นขาหยั่ง , มีรายงานการเกิดภาวะความดันในช่องกล้ามเนื้อสูง (compartment syndrome)

6. ท่านอนตะแคง (lateral decubitus)

ใช้สำหรับการผ่าตัดไต ท่อไต ต่อมหมวกไต ทรวงอก (ปอดและกระดูกสันหลังส่วนอก) และข้อสะโพก

การเปลี่ยนแปลงทางสรีรวิทยา

• ผลต่อระบบไหลเวียนเลือด ขึ้นอยู่กับตำแหน่งของศีรษะและขาเป็นระนาบเดียวกันกับลำตัวหรือไม่
• ผลต่อระบบหายใจ ทำให้ปอดข้างที่อยู่ด้านล่างมีความจุลดลง หากแต่ปริมาณเลือดที่มาเลี้ยงเพิ่มขึ้น ทำให้เกิด ventilation/perfusion mismatch ได้มาก

ความเสี่ยงที่ควรเฝ้าระวัง

• เฝ้าระวังให้ศีรษะอยู่ในท่าธรรมชาติ ไม่เกิดการแหงนหรือบิดมากเกินไปที่จะทำให้เกิดการบาดเจ็บต่อไขสันหลังบริเวณคอหรือกลุ่มเส้นประสาท brachial และไม่ก้มจนทำให้เกิดการอุดกั้นทางเดินหายใจหรือการเลื่อนตำแหน่งของท่อหายใจ
• ระวังเกิดการกดทับบริเวณใบหูและดวงตาในด้านตะแคง

แหล่งข้อมูล : ราชวิทยาลัยวิสัญญีแพทย์แห่งประเทศไทย.(2560), วิสัญญีบริบาลทันยุค.(ครั้งที่1), กรุงเทพฯ:ลักกี้ สตาร์ มีเดีย จำกัด