การประเมินแผลกดทับ

แผลกดทับ คือ การบาดเจ็บเฉพาะที่ของผิวหนังหรือเนื้อเยื่อใต้ผิวหนังโดยเฉพาะบริเวณปุ่มกระดูกหรือบริเวณที่มีอุปกรณ์ทางการแพทย์กดทับการเกิดแผลกดทับมักพบในผู้ป่วยที่มีการนอนอยู่บนเตียงเป็นเวลานาน นอนติดเตียง ไม่ค่อยพลิกตะแคงตัว หรือเป็นผู้ป่วยที่ไม่สามารถช่วยเหลือตัวเองได้หรือช่วยเหลือตัวเองได้น้อย มีข้อจำกัดในการเคลื่อนไหวจนเกิดแผลกดทับที่ผิวหนังตามตำแหน่งต่างๆ โดยเฉพาะบริเวณปุ่มกระดูก เช่น กระดูกก้นกบ กระดูกเชิงกราน กระดูกสันหลัง ข้อศอกและส้นเท้า เป็นต้น

ระดับของแผลกดทับตาม National Pressure Ulcer Advisory Panel (NPUAP), April 13, 2016

1.ระดับ1 (stage 1)
2.ระดับ2 (stage 2)
3.ระดับ3 (stage 3)
4.ระดับ4 (stage 4)
5.ไม่สามารถระบุระดับได้(Unstageable Pressure Injury)
6.แผลกดทับ ที่สงสัยว่ามีการบาดเจ็บของกล้ามเนื้อที่ลึก ( Deep tissue pressure Injury )

พยาธิกำเนิดของแผลกดทับ ( Pressure Ulcer pathophysiology)

แผลกดทับเกิดขึ้นจากหลายปัจจัย ปัจจัยภายนอกที่สำคัญที่สุดคือแรงกดและแรงเฉือน นอกจากนั้นยังมีปัจจัยอีกหลายอย่าง เช่น การเคลื่อนไหว การรับความรู้สึก สารอาหาร อายุ ความเปียกชื้นที่เป็นปัจจัยเสี่ยงต่อการเกิดแผลกดทับ

ปัจจัยภายนอก

1. แรงกด (Pressure ) คือ แรงต่อหน่วยพื้นที่ที่กระทำตั้งฉากกับพื้นผิว แรงกดที่มากกว่าความดันปิดของหลอดเลือดฝอยในเนื้อเยื่อ เป็นระยะเวลานานส่งผลให้เนื้อเยื่อภายใต้แรงกดนั้นเกิดการขาดเลือด (ishemia)แรงกดมากในระยะเลาอันสั้นอาจทำให้เกิดแผลกดทับที่รุนแรงได้เท่ากับแรงกดน้อยแต่ยังคงอยู่นาน เนื้อเยื่อใต้ผิวหนังบริเวณปุ่มกระดูกมีความทนของเนื้อเยื่อต่อแรงกดน้อยกว่าตำแหน่งอื่น จึงมีโอกาสเกิดแผลกดทับสูง ดังนั้นสิ่งที่ต้องคำนึงเกี่ยวกับแรงกด ได้แก่ น้ำหนักที่กด ระยะเวลา ความทนของเนื้อเยื่อต่อแรงกด
2. แรงเฉือน ( Shear) คือ แรงต่อหน่วยพื้นที่ที่กระทำในแนวขนานกับพื้นที่ผิว เกิดขึ้นในขณะที่ผิวหนังอยู่นิ่งแต่เนื้อเยื่อใต้ผิวหนังมีการเคลื่อนที่ การที่มีแรงกดร่วมกับแรงเฉือนจะเพิ่มโอกาสเกิดแผลกดทับสูงขึ้นถึง 6 เท่า
3. แรงเสียดสี (Friction) คือ แรงต้านการเคลื่อนที่ที่ขนานกับทิศทางที่สัมพัทธ์กับพื้นผิวทั้งสอง แรงเสียดแบ่งออกเป็น 2 ส่วน ได้แก่
   1. Static friction คือแรงต้านการเคลื่อนที่ระหว่างพื้นผิวสัมผัสทั้งสอง โดยไม่มีการเคลื่อนที่ (Sliding) เช่น แรงที่ต้านไม่ให้ตัวผู้ป่วยไหลลงเมื่อปรับหัวเตียงสูงขึ้น และสามารถทำให้เกิดแรงเฉือนบริเวณเนื้อเยื่อชั้นลึกได้
   2. Dynamic friction คือแรงต้านโดยมีการเคลื่อนที่ของผิวสัมผัสทั้งสอง (silidng) อาจทำให้เกิดแผลบริเวณผิวหนังชั้นบน เช่น ผิวหนังถลอก ( abrasion) ถุงน้ำ (blister) เป็นต้น

ดังนั้นแรงเสียดสี (friction) เป็นสาเหตุทำให้เกิดแรงเฉือนบริเวณเนื้อเยื่อชั้นลึก ทำให้เนื้อเยื่อบาดเจ็บนำไปสู่การเกิดแผลกดทับได้ แรงเสียดสีจึงถือเป็นปัจจัยเสี่ยงไม่ใช่สาเหตุโดยตรงของการเกิดแผลกดทับ

ปัจจัยภายใน

ปัจจัยภายในที่สัมพันธ์กับการเกิดแผลกดทับ มีดังนี้

1. สูงอายุ (Aging) ผิวหนังมีการเปลี่ยนแปลง ได้แก่ เซลล์ไขมันใต้ผิวหนัง ต่อมเหงื่อ หลอดเลือด มีจำนวนลดลง ส่งผลต่อการควบคุมอุณหภูมิร่างกาย ผิวหนังบางลงและมีความยืดหยุ่นลดลง ทำให้มีโอกาสได้รับบาดเจ็บได้ง่ายขึ้นและกระบวนการซ่อมแซมผิวหนังใช้เวลานานขึ้น
2. การไม่เคลื่อนไหว (Immobility) มักเกิดในผู้ป่วยที่มีระดับความรู้สึกตัวบกพร่อง อ่อนแรง อัมพาต เช่นผู้ป่วยบาดเจ็บไขสันหลัง บาดเจ็บสมอง หลอดเลือดสมองตีบ/แตก เป็นต้น ทำให้จำกัดความสามารถในการเคลื่อนย้ายตัว เพิ่มความเสี่ยงต่อการเกิดแผลกดทับ
3. สูญเสียการรับรู้ความรู้สึก ( Impaired sensation) เช่น ความรู้สึกสัมผัส เจ็บ
4. ภาวะทุโภชนาการ (Malnutrition) ได้แก่
5. ระดับแอลบูมินต่ำ (hypoalbuminemia) และระดับโปรตีนในเลือดต่ำ (hypoproteinemia) มีความสัมพันธ์ในระดับสูงกับการเกิดแผลกดทับและแผลหายช้า
6. การได้รับสารอาหารหรือเกลือแร่ไม่เพียงพอ เช่น โปรตีน สังกะสี แคลเซียม แมกนีเซียม
7. การขาดวิตามิน เช่น วิตามินซี วิตามินดี วิตามินอี
8. ภาวะขาดน้ำ ( dehydration)
9. ระดับไขมันในเลือดต่ำ (hypocholesterolemia)
10. น้ำหนักตัวต่ำกว่าปกติ ภาวะผอมหนังหุ้มกระดูก (cachexia)
11. สำหรับการประเมินภาวะโภชนาการ Lean body mass เป็นตัวชี้วัดที่ดีกว่าน้ำหนักตัว และ Total body mass
12. ภาวะเลือดจาง (Anemia) ทำให้ออกซิเจนไปเลี้ยงผิวหนังลดลง
13. การสูบบุหรี่ (Smoking)  carbon monoxide และ nicotinic acid ในบุหรี่ เป็นสารที่ทำให้หลอดเลือดหดตัว กระตุ้นการสร้างเม็ดเลือดแดง ทำให้เลือดมีความหนืดเพิ่มขึ้น ลดการไหลเวียนเลือดบริเวณแผล ทำใหตัวแผลขาดเลือด
14. อุณหภูมิร่างกายสูง ( High body temperature) เพิ่มเมตาบอลิซึมความต้องการออกซิเจนของเซลล์
15. ผิวหนังเปียกชื้นและกลั้นอุจจาระไม่ได้ (Moisture and Incontinence) ความชื้นที่มากเกินไปทำให้เนื้อเยื่อชั้นลึกของผิวหนังอ่อนแอ
16. ยา (Medication) เช่น ยาระงับประสาท ยาระงับปวด ยาแก้อักเสบ ยาสเตียรอยด์ ยาชา เป็นต้น

ตำแหน่งของแผลกดทับ ( Site of Pressue Ulcers)

แผลกดทับมักเป็นบริเวณปุ่มกระดูก เช่น สะโพก ใต้กระเบนเหน็บ ก้นกบ ก้นย้อย  เข่าด้านใน ตาตุ่ม ส้นเท้า เป็นต้น ตำแหน่งของแผลกดทับมีความสัมพันธ์กับท่าของผู้ป่วย เช่นท่านอนหงายมักเกิดแผลกดทับบริเวณกระเบนเหน็บ (sacrum) ท่านอนตะแคงจะเกิดแผลบริเวณปุ่มกระดูกด้านข้างข้อสะโพก ( greater trochanter ) ท่านั่งมักเกิดแผลบริเวณปุ่มรองนั่ง (ischium) และกระดูกก้นกบ ( coccyx)  หากมีแผลกดทับ ควรหลีกเลี่ยงการกดทับบริเวณนั้นโดยตรง

แบบประเมินความเสี่ยงการเกิดแผลกดทับ ( Risk assesssment scale)

การประเมินปัจจัยเสี่ยงมีเป้าหมายตือ ค้นหาบุคคลที่มีปัจจัยเสี่ยงในการเกิดแผลกดทับ และปัจจัยเสี่ยงเฉพาะเจาะจงสำหรับบุคคลนั้นๆ เพื่อหาวิธีป้องกันและจัดการแก้ไขให้เหมาะสมกับสถานการณ์ โดยมีแบบประเมินหลายแบบที่นิยมนำมาใช้กัน เช่น Braden scale ,Norton scale ใช้ประเมินผู้สูงอายุ ผู้ป่วยบาดเจ็บไขสันหลัง เป็นต้น

การติดตามผลการรักษา ( Follow up after treatment) การติดตามการหายของแผลโดยประเมิน 3 ปัจจัย ได้แก่ ขนาดแผล ปริมาณ exudate และลักษณะเนื้อเยื่อ ยกตัวอย่างการใช้แบบประเมิน Pressure ulcer Scale for healing (PUSH) มีคะแนนรวมตั้งแต่ 0-17 คะแนน โดยยิ่งคะแนนยิ่งน้อยแสดงว่าแผลหายดีขึ้น