การประเมินแผลกดทับ
![](https://nursesoulciety.com/wp-content/uploads/2023/03/ปกการพยาบาลแผลกดทับ.jpg)
แผลกดทับ คือ การบาดเจ็บเฉพาะที่ของผิวหนังหรือเนื้อเยื่อใต้ผิวหนังโดยเฉพาะบริเวณปุ่มกระดูกหรือบริเวณที่มีอุปกรณ์ทางการแพทย์กดทับการเกิดแผลกดทับมักพบในผู้ป่วยที่มีการนอนอยู่บนเตียงเป็นเวลานาน นอนติดเตียง ไม่ค่อยพลิกตะแคงตัว หรือเป็นผู้ป่วยที่ไม่สามารถช่วยเหลือตัวเองได้หรือช่วยเหลือตัวเองได้น้อย มีข้อจำกัดในการเคลื่อนไหวจนเกิดแผลกดทับที่ผิวหนังตามตำแหน่งต่างๆ โดยเฉพาะบริเวณปุ่มกระดูก เช่น กระดูกก้นกบ กระดูกเชิงกราน กระดูกสันหลัง ข้อศอกและส้นเท้า เป็นต้น
ระดับของแผลกดทับตาม National Pressure Ulcer Advisory Panel (NPUAP), April 13, 2016
![](https://nursesoulciety.com/wp-content/uploads/2023/03/ระดับของแผลกดทับ1-3-1024x1024.jpg)
![](https://nursesoulciety.com/wp-content/uploads/2023/03/ระดับของแผลกดทับ3-สุดท้าย-1024x1024.jpg)
1.ระดับ1 (stage 1)
2.ระดับ2 (stage 2)
3.ระดับ3 (stage 3)
4.ระดับ4 (stage 4)
5.ไม่สามารถระบุระดับได้(Unstageable Pressure Injury)
6.แผลกดทับ ที่สงสัยว่ามีการบาดเจ็บของกล้ามเนื้อที่ลึก ( Deep tissue pressure Injury )
พยาธิกำเนิดของแผลกดทับ ( Pressure Ulcer pathophysiology)
แผลกดทับเกิดขึ้นจากหลายปัจจัย ปัจจัยภายนอกที่สำคัญที่สุดคือแรงกดและแรงเฉือน นอกจากนั้นยังมีปัจจัยอีกหลายอย่าง เช่น การเคลื่อนไหว การรับความรู้สึก สารอาหาร อายุ ความเปียกชื้นที่เป็นปัจจัยเสี่ยงต่อการเกิดแผลกดทับ
ปัจจัยภายนอก
- แรงกด (Pressure ) คือ แรงต่อหน่วยพื้นที่ที่กระทำตั้งฉากกับพื้นผิว แรงกดที่มากกว่าความดันปิดของหลอดเลือดฝอยในเนื้อเยื่อ เป็นระยะเวลานานส่งผลให้เนื้อเยื่อภายใต้แรงกดนั้นเกิดการขาดเลือด (ishemia)แรงกดมากในระยะเลาอันสั้นอาจทำให้เกิดแผลกดทับที่รุนแรงได้เท่ากับแรงกดน้อยแต่ยังคงอยู่นาน เนื้อเยื่อใต้ผิวหนังบริเวณปุ่มกระดูกมีความทนของเนื้อเยื่อต่อแรงกดน้อยกว่าตำแหน่งอื่น จึงมีโอกาสเกิดแผลกดทับสูง ดังนั้นสิ่งที่ต้องคำนึงเกี่ยวกับแรงกด ได้แก่ น้ำหนักที่กด ระยะเวลา ความทนของเนื้อเยื่อต่อแรงกด
- แรงเฉือน ( Shear) คือ แรงต่อหน่วยพื้นที่ที่กระทำในแนวขนานกับพื้นที่ผิว เกิดขึ้นในขณะที่ผิวหนังอยู่นิ่งแต่เนื้อเยื่อใต้ผิวหนังมีการเคลื่อนที่ การที่มีแรงกดร่วมกับแรงเฉือนจะเพิ่มโอกาสเกิดแผลกดทับสูงขึ้นถึง 6 เท่า
- แรงเสียดสี (Friction) คือ แรงต้านการเคลื่อนที่ที่ขนานกับทิศทางที่สัมพัทธ์กับพื้นผิวทั้งสอง แรงเสียดแบ่งออกเป็น 2 ส่วน ได้แก่
- Static friction คือแรงต้านการเคลื่อนที่ระหว่างพื้นผิวสัมผัสทั้งสอง โดยไม่มีการเคลื่อนที่ (Sliding) เช่น แรงที่ต้านไม่ให้ตัวผู้ป่วยไหลลงเมื่อปรับหัวเตียงสูงขึ้น และสามารถทำให้เกิดแรงเฉือนบริเวณเนื้อเยื่อชั้นลึกได้
- Dynamic friction คือแรงต้านโดยมีการเคลื่อนที่ของผิวสัมผัสทั้งสอง (silidng) อาจทำให้เกิดแผลบริเวณผิวหนังชั้นบน เช่น ผิวหนังถลอก ( abrasion) ถุงน้ำ (blister) เป็นต้น
ดังนั้นแรงเสียดสี (friction) เป็นสาเหตุทำให้เกิดแรงเฉือนบริเวณเนื้อเยื่อชั้นลึก ทำให้เนื้อเยื่อบาดเจ็บนำไปสู่การเกิดแผลกดทับได้ แรงเสียดสีจึงถือเป็นปัจจัยเสี่ยงไม่ใช่สาเหตุโดยตรงของการเกิดแผลกดทับ
ปัจจัยภายใน
ปัจจัยภายในที่สัมพันธ์กับการเกิดแผลกดทับ มีดังนี้
- สูงอายุ (Aging) ผิวหนังมีการเปลี่ยนแปลง ได้แก่ เซลล์ไขมันใต้ผิวหนัง ต่อมเหงื่อ หลอดเลือด มีจำนวนลดลง ส่งผลต่อการควบคุมอุณหภูมิร่างกาย ผิวหนังบางลงและมีความยืดหยุ่นลดลง ทำให้มีโอกาสได้รับบาดเจ็บได้ง่ายขึ้นและกระบวนการซ่อมแซมผิวหนังใช้เวลานานขึ้น
- การไม่เคลื่อนไหว (Immobility) มักเกิดในผู้ป่วยที่มีระดับความรู้สึกตัวบกพร่อง อ่อนแรง อัมพาต เช่นผู้ป่วยบาดเจ็บไขสันหลัง บาดเจ็บสมอง หลอดเลือดสมองตีบ/แตก เป็นต้น ทำให้จำกัดความสามารถในการเคลื่อนย้ายตัว เพิ่มความเสี่ยงต่อการเกิดแผลกดทับ
- สูญเสียการรับรู้ความรู้สึก ( Impaired sensation) เช่น ความรู้สึกสัมผัส เจ็บ
- ภาวะทุโภชนาการ (Malnutrition) ได้แก่
- ระดับแอลบูมินต่ำ (hypoalbuminemia) และระดับโปรตีนในเลือดต่ำ (hypoproteinemia) มีความสัมพันธ์ในระดับสูงกับการเกิดแผลกดทับและแผลหายช้า
- การได้รับสารอาหารหรือเกลือแร่ไม่เพียงพอ เช่น โปรตีน สังกะสี แคลเซียม แมกนีเซียม
- การขาดวิตามิน เช่น วิตามินซี วิตามินดี วิตามินอี
- ภาวะขาดน้ำ ( dehydration)
- ระดับไขมันในเลือดต่ำ (hypocholesterolemia)
- น้ำหนักตัวต่ำกว่าปกติ ภาวะผอมหนังหุ้มกระดูก (cachexia)
- สำหรับการประเมินภาวะโภชนาการ Lean body mass เป็นตัวชี้วัดที่ดีกว่าน้ำหนักตัว และ Total body mass
- ภาวะเลือดจาง (Anemia) ทำให้ออกซิเจนไปเลี้ยงผิวหนังลดลง
- การสูบบุหรี่ (Smoking) carbon monoxide และ nicotinic acid ในบุหรี่ เป็นสารที่ทำให้หลอดเลือดหดตัว กระตุ้นการสร้างเม็ดเลือดแดง ทำให้เลือดมีความหนืดเพิ่มขึ้น ลดการไหลเวียนเลือดบริเวณแผล ทำใหตัวแผลขาดเลือด
- อุณหภูมิร่างกายสูง ( High body temperature) เพิ่มเมตาบอลิซึมความต้องการออกซิเจนของเซลล์
- ผิวหนังเปียกชื้นและกลั้นอุจจาระไม่ได้ (Moisture and Incontinence) ความชื้นที่มากเกินไปทำให้เนื้อเยื่อชั้นลึกของผิวหนังอ่อนแอ
- ยา (Medication) เช่น ยาระงับประสาท ยาระงับปวด ยาแก้อักเสบ ยาสเตียรอยด์ ยาชา เป็นต้น
ตำแหน่งของแผลกดทับ ( Site of Pressue Ulcers)
![](https://nursesoulciety.com/wp-content/uploads/2023/03/ตำแหน่งแผลกดทับ-1024x1024.jpg)
แผลกดทับมักเป็นบริเวณปุ่มกระดูก เช่น สะโพก ใต้กระเบนเหน็บ ก้นกบ ก้นย้อย เข่าด้านใน ตาตุ่ม ส้นเท้า เป็นต้น ตำแหน่งของแผลกดทับมีความสัมพันธ์กับท่าของผู้ป่วย เช่นท่านอนหงายมักเกิดแผลกดทับบริเวณกระเบนเหน็บ (sacrum) ท่านอนตะแคงจะเกิดแผลบริเวณปุ่มกระดูกด้านข้างข้อสะโพก ( greater trochanter ) ท่านั่งมักเกิดแผลบริเวณปุ่มรองนั่ง (ischium) และกระดูกก้นกบ ( coccyx) หากมีแผลกดทับ ควรหลีกเลี่ยงการกดทับบริเวณนั้นโดยตรง
แบบประเมินความเสี่ยงการเกิดแผลกดทับ ( Risk assesssment scale)
การประเมินปัจจัยเสี่ยงมีเป้าหมายตือ ค้นหาบุคคลที่มีปัจจัยเสี่ยงในการเกิดแผลกดทับ และปัจจัยเสี่ยงเฉพาะเจาะจงสำหรับบุคคลนั้นๆ เพื่อหาวิธีป้องกันและจัดการแก้ไขให้เหมาะสมกับสถานการณ์ โดยมีแบบประเมินหลายแบบที่นิยมนำมาใช้กัน เช่น Braden scale ,Norton scale ใช้ประเมินผู้สูงอายุ ผู้ป่วยบาดเจ็บไขสันหลัง เป็นต้น
![](https://nursesoulciety.com/wp-content/uploads/2023/03/แบบประเมินความเสี่ยงการเกิดแผลกดทับ-846x1024.jpg)
การติดตามผลการรักษา ( Follow up after treatment) การติดตามการหายของแผลโดยประเมิน 3 ปัจจัย ได้แก่ ขนาดแผล ปริมาณ exudate และลักษณะเนื้อเยื่อ ยกตัวอย่างการใช้แบบประเมิน Pressure ulcer Scale for healing (PUSH) มีคะแนนรวมตั้งแต่ 0-17 คะแนน โดยยิ่งคะแนนยิ่งน้อยแสดงว่าแผลหายดีขึ้น
![](https://nursesoulciety.com/wp-content/uploads/2023/03/การติดตามผลการรักษา-1024x512.jpg)