ทำความรู้จัก Burn Injury แผลไหม้

แผลไหม้ หมายถึง บาดแผลที่ผิวหนังถูกทำลายด้วยความร้อน สาเหตุส่วนใหญ่เกิดจากถูกเปลวไฟลวก ถูกของเหลวร้อนลวก กระแสไฟฟ้าแรงสูง หรือสารเคมี ส่งผลทำให้เนื้อเยื่อถูกทำลาย ตั้งแต่ชั้นหนังกำพร้า หนังแท้ หรืออาจลึกลงไปถึงกระดูกได้

ประเภทของแผลไหม้

โดยทั่วไปสามารถแบ่งประเภทของแผลไหม้ตามสาเหตุได้ 4 ประเภท คือ

1. แผลไหม้จากความร้อน (Thermal injury) พบได้บ่อยที่สุด แบ่งออกเป็น 2 กลุ่ม คือ

1.1 ความร้อนแห้ง ได้แก่ แผลที่เกิดจากเปลวไฟ (flame) ประกายไฟ (flash) ซึ่งเกิดจากการ spark ของกระแสไฟฟ้าหรือการถูกวัตถุที่ร้อน ถ้าเกิดในบริเวณตัวอาคารที่ปิด มีการระบายของอากาศไม่ดี มักจะมีอันตรายจากการสูดดม (inhalation injury) ร่วมด้วย ซึ่งมักทำให้เกิดอาการรุนแรงและเพิ่มอัตราตายของผู้ป่วย ชนิดของแผลไหม้ประเภทนี้เรียกว่า flame burn

1.2 ความร้อนเปียก ได้แก่ แผลที่เกิดจากน้ำร้อน (scald) ไอน้ำร้อน (steam) น้ำมันร้อน เป็นต้น อาจเกิดในลักษณะการจุ่มหรือท่วม (immersion) หรือกรด (spill) อันตรายที่เกิดขึ้นจากความร้อนขึ้นอยู่กับอุณหภูมิ และระยะเวลาที่สัมผัส ชนิดของแผลไหม้ประเภทนี้เรียกว่า scald burn

2. แผลไหม้จากกระแสไฟฟ้า (Electrical injury) เมื่อกระแสไฟฟ้าผ่านเข้าสู่ร่างกายจะเปลี่ยนเป็นพลังงานความร้อน ทำให้เกิดแผลไหม้ที่ผิวหนังภายนอก ตำแหน่งเข้าและออกมีการทำลายเนื้อเยื่อหรืออวัยวะที่กระแสไฟฟ้าผ่านและทำลายเส้นประสาทและเส้นเลือดโดยตรง ทำให้เนื้อเยื่อขาดออกซิเจนและตายได้ ความรุนแรงขึ้นอยู่กับขนาดหรือปริมาณกระแสไฟฟ้า, ทางที่กระแสไฟฟ้าผ่าน, ระยะเวลาที่สัมผัส, ตำแหน่งที่สัมผัส, ความต้านทานของร่างกาย และเนื้อเยื่อ

ขนาดของกระแสไฟฟ้า
– ขนาด 10-15 มิลลิแอมแปร์ ทำให้กล้ามเนื้อหดตัว
– ขนาด 50-100 มิลลิแอมแปร์ ทำให้กล้ามเนื้อหายใจเป็นอัมพาต และเกิด ventricular fibrillation
– สูงกว่า 1,000 มิลลิแอมแปร์ ทำให้หัวใจหยุดเต้นจากกล้ามเนื้อหัวใจหด ตัวการทำลายของเนื้อเยื่อจากกระแสไฟฟ้า มีผลให้เนื้อเยื่อสลายตัว เกิดภาวะ myoglobinuria และส่งผลให้เกิด acute renal failure ได้

3. แผลไหม้จากสารเคมี (Chemical injury) อาจเป็นกรดหรือด่าง สารเคมีมีคุณสมบัติเป็น necrotizing substance ทำให้มีการทำลายเนื้อเยื่อ ความรุนแรงขึ้นอยู่กับความเข้มข้นของสารเคมี และระยะเวลาที่สัมผัส สารเคมีที่เป็นด่างจะทำให้เกิดแผลไหม้รุนแรงมากกว่ากรด เพราะไม่สามารถทำให้เป็นกลางโดยสารน้ำในเนื้อเยื่อได้เร็วเท่ากรด เนื่องจากด่างจะติดกับเนื้อเยื่อ ทำให้เกิด protein hydrolysis และ liquefaction เนื้อเยื่อยังคงถูกทำลายต่อไป แม้ด่างจะถูกทำให้เจือจางสารเคมีที่เป็นผงจะล้างหรือขจัดออกยาก เนื่องจากแทรกซึมอยู่ตามรูขุมขน การออกฤทธิ์ของสารเคมีจะคงอยู่จนกว่าสารนั้นจะหมดฤทธิ์หรือใช้สารอื่นทำให้เจือจาง เช่น น้ำ เป็นต้น

4. แผลไหม้จากรังสี (Radiation injury) เช่น สารกัมมันตรังสีอุบัติเหตุจากรังสีระเบิดปรมาณู เป็นเหตุให้เกิดการทำลายของผิวหนังและเกิดแผลไหม้ขึ้น

การประเมินสภาพแผลไหม้

ปัจจัยที่บอกความรุนแรงของแผลไหม้ มีหลายประการ ได้แก่

1. ความลึกของแผลไหม้ แบ่งเป็น 3 ระดับ คือ

แผลไหม้ระดับแรก – First degree burn
มีการทำลายเฉพาะชั้นหนังกำพร้า ผิวหนังบริเวณนั้นจะมีสีแดง ไม่มีถุงน้ำพองใส มีอาการปวดแสบและกดเจ็บ

แผลไหม้ระดับที่สอง – Second degree burn
ผิวหนังมีถุงน้ำพองใสเกิดขึ้น ถ้าผนังของถุงน้ำแตก จะเห็นผิวหนังสีชมพูหรือแดง และมีน้ำเหลืองซึม ขนจะติดกับผิวหนัง และมีอาการปวดแสบแผล ความยืดหยุ่นของผิวหนังยังปกติอยู่

แผลไหม้ระดับที่สาม – Third degree burn
ผิวหนังจะถูกทำลายตลอดชั้นความหนาของผิวหนัง ซึ่งจะแห้ง แข็ง ไม่มีความยืดหยุ่น เส้นเลือดบริเวณผิวหนังอุดตัน ขนหลุดจากผิวหนัง ไม่มีความรู้สึกเจ็บปวด

2. ความกว้างหรือขนาดของแผลไหม้
คิดพื้นผิวกายที่เกิดแผลไหม้ประเมินออกมาเป็นร้อยละ/เปอร์เซ็นต์ (% TBSA : percent of total body surface area) โดยกำหนดความกว้างของผิวหนังทั่วร่างกายเป็น 100 เปอร์เซ็นต์ วิธีคำนวณที่นิยมใช้ คือ

ประเมินโดยคำนวณว่าบริเวณพื้นที่ 1 ฝ่ามือของคนไข้เท่ากับ 1% ของ TBSA (พื้นที่ผิวหนังของคนไข้) ใช้ในกรณีแผลไหม้กระจัดกระจายอยู่หลายตำแหน่ง

ประเมินโดยอาศัย Rule of nine คำนวณโดยแบ่งส่วนของร่างกายออกเป็นส่วน ๆ ส่วนละ 9% วิธีนี้เป็นวิธีที่ง่ายและช่วยให้สามารถประเมินขนาดบาดแผลไหม้ได้อย่างรวดเร็ว นิยมใช้กับบาดแผลไหม้ในผู้ใหญ่ ไม่เหมาะกับผู้ป่วยเด็ก เนื่องจากขนาดของศีรษะต่อสัดส่วนของร่างกายจะเปลี่ยนแปลงตามอายุ ดังตารางที่ 1

ประเมินโดยอาศัย Lund – Browder วิธีนี้จะช่วยให้สามารถคำนวณได้ละเอียดยิ่งขึ้น โดยมีตารางแบ่งชัดเจนในแต่ละส่วนของร่างกาย และในแต่ละช่วงอายุ โดยจะคำนวณพื้นที่บาดแผลไหม้เฉพาะ second degree burn และ third degree burn เท่านั้น ดังตารางที่ 2

แนวทางการดูแลรักษาคนไข้

วิธีการรักษาจะแตกต่างกันตามความรุนแรงของแผลไฟไหม้ โดยอาศัยจากความลึกและขนาดของแผลไฟไหม้ดังกล่าวแล้ว จำแนกแยกกลุ่มของคนไข้ออกเป็น 3 กลุ่ม คือ

1. กลุ่มที่ได้รับบาดเจ็บไม่รุนแรง หรือรุนแรงน้อย สามารถให้การรักษาแบบคนไข้นอกได้ ได้แก่ คนไข้ที่มีลักษณะต่อไปนี้

• First degree burn
• Second degree burn ในเด็กที่มีขนาดของแผลน้อยกว่า 10% ของพื้นผิวของร่างกายทั้งหมด
• Second degree burn ในผู้ใหญ่ที่มีขนาดของแผลน้อยกว่า 15% ของพื้นผิวของร่างกายทั้งหมด
• Third degree burn ที่มีขนาดของแผลน้อยกว่า 2% ของพื้นผิวของร่างกายทั้งหมด

2. กลุ่มที่ได้รับบาดเจ็บรุนแรงมาก ต้องรับไว้ในโรงพยาบาล ได้แก่

• Second degree burn ในเด็กที่มีขนาดของแผล 10-15% ของพื้นผิวของร่างกายทั้งหมด
• Second degree burn ในผู้ใหญ่ที่มีขนาดของแผล 15-30% ของพื้นผิวของร่างกายทั้งหมด
• Third degree burn ที่มีขนาดของแผล 2-10% ของพื้นผิวของร่างกายทั้งหมด
• มีแผลไฟไหม้ที่บริเวณใบหน้า, มือ, เท้า, บริเวณ perineum
• มีแผลเกิดจากไฟฟ้าแรงสูงดูด, แผลจากการสัมผัสกับสารเคมี, มี inhalation injury ร่วมด้วยหรือสงสัยว่าจะมี
• มีโรคทางอายุรกรรมร่วมด้วย หรือมีกระดูกหักบริเวณที่มีแผลไฟไหม้ หรือมีการบาดเจ็บของอวัยวะหลายอย่างร่วมด้วย

3. กลุ่มที่ได้รับบาดเจ็บรุนแรงในระดับอันตราย ควรรับไว้รักษาในโรงพยาบาลที่มีศูนย์ดูแลรักษาคนไข้ไฟไหม้น้ำร้อนลวก (Burn Center) โดยเฉพาะ ได้แก่ คนไข้ในกลุ่มต่อไปนี้

• Second degree burn ในเด็กที่มีขนาดของแผลมากกว่า 15% ของพื้นผิวของร่างกาย
• Second degree burn ในผู้ใหญ่ที่มีขนาดของแผลมากกว่า 30% ของพื้นผิวของร่างกาย
• Third degree burn ที่มีขนาดของแผลมากกว่า 10% ของพื้นผิวของร่างกาย

แนวทางการดูแลแผลไฟไหม้ที่มีความรุนแรงน้อยและแผลเฉพาะที่

1. สามารถให้การรักษาแบบคนไข้นอกได้ โดยล้างแผลด้วยน้ำเกลือที่ปราศจากเชื้อ และถ้ามีคราบเขม่าติดแน่น อาจใช้สบู่ช่วยล้างออกได้ ห้ามถูแผลแรง ๆ เพราะจะทำให้มีการบาดเจ็บเพิ่มขึ้น หลังจากล้างแผลแล้ว ใช้ผ้าที่ปราศจากเชื้อซับน้ำให้แห้ง ให้ยาปฏิชีวนะชนิดทาและให้ยากันบาดทะยัก

2. แผล Second degree burn ขนาดไม่กว้าง หลังจากล้างแผลแล้ว ทายาลงบนแผล และปิดทับด้วย non adherent dressing หรือปิดแผลด้วย biologic dressing เลย แล้วใช้ผ้าก๊อซหลาย ๆ ชั้นปิดทับอีกครั้ง

3. แผล Second degree burn ขนาดกว้างมากกว่า 3% หรือแผล Third degree burn ควรทาแผลด้วย topical chemotherapeutic agent แล้วปิดทับด้วย non adherent dressing และผ้าก๊อซหลาย ๆ ชั้น และควรเปิดแผลดูและเปลี่ยน dressing หลังจากนั้น 24-48 ชั่วโมง ถ้าแผลไม่มีอาการ ติดเชื้อก็ทิ้งไว้นาน 2-3 วัน จึงเปลี่ยนแผลอีกครั้ง ถ้าแผลไม่หายเองภายใน 3 อาทิตย์และมีขนาดใหญ่ควรทำ skin graft

4. แผลไฟไหม้บริเวณใบหน้า ควรทาแผลด้วย 1% คลอแรมฟินีคอล (chloramphenicol ointment) และเปิดแผลทิ้งไว้ ควรทายาบ่อย ๆ วันละ 3-4 ครั้ง เพื่อไม่ให้แผลแห้ง ถ้าจะใช้ยาทาซิลเวอร์ซัลฟาไดอะซีน (silver sulfadiazine) ต้องระวังอย่าให้ยาเข้าตา

5. แผลไฟไหม้ที่มือ หลังจากทายาและปิดแผลแล้ว แนะนำให้ใส่เฝือกดาม ยกมือและแขนสูงกว่าระดับหัวใจ หลังจาก 72 ชั่วโมงไปแล้ว สามารถถอดเฝือกออกและเริ่มทำการบริหารกล้ามเนื้อบริเวณที่มีบาดแผลต่อได้

6. แผลไฟไหม้ที่ขา หลังจากทายาและปิดแผลแล้ว ให้ยกขาสูง และ bed rest นาน 72 ชั่วโมง แล้วจึงเริ่มให้เดินได้ ถ้าไม่มีแผลที่ฝ่าเท้า

7. แผลไฟไหม้ที่บริเวณอวัยวะสืบพันธุ์ (genitalia) ให้เปิดแผลทิ้งไว้หลังจากทายาแล้วโดยไม่ต้องปิด แผล ล้างแผล และทายาใหม่ทุกครั้งที่ขับถ่าย

8. บริเวณข้อต่อต่าง ๆ ของร่างกายที่มีแผลค่อนข้างลึก เช่น ข้อพับแขน ข้อศอก ข้อมือ นิ้วมือ ข้อเท้า ไหล่ คอ อาจเกิดแผลเป็นดึงรั้ง มีผลให้ข้อต่อต่าง ๆ ยึดติด เคลื่อนไหวได้ไม่เต็มที่ ผิดรูปผิดร่างไปจากเดิม และอาจเกิดความพิการขึ้นได้ ควรบริหารข้อต่อนั้น ๆ อย่างจริงจังและสม่ำเสมอ

9. เมื่อแผลหายดีแล้วต้องระวังไม่ให้ถูกแสงแดด 3-6 เดือน และใช้น้ำมันหรือครีมโลชั่นทาที่ผิวหนัง เพื่อลดอาการแห้งและคัน โดยใช้เวลามากกว่า 3 อาทิตย์ หรือแผลที่หายหลังจากทำผ่าตัด skin graft แนะนำให้ใส่ผ้ายืด (pressure garment) เพื่อป้องกันแผลเป็นนูนหนา (hypertrophic scar)

แนวทางปฏิบัติสำหรับกรณีบาดเจ็บไฟไหม้ชนิดรุนแรงที่ต้องรับไว้ในโรงพยาบาล

การดูแลในช่วงแรกรับที่ห้องฉุกเฉิน

• ต้องแน่ใจว่าคนไข้มีทางเดินหายใจโล่งสะดวกดี ให้ออกซิเจนแก่คนไข้โดยใช้ humidified Oxygen 40% ถ้าคนไข้ได้รับบาดแผลไฟไหม้ในห้องที่ปิดทึบ มีการระบายอากาศไม่ดี ให้ประเมินว่าคนไข้มี inhalation injury หรือไม่ ถ้ามีหรือสงสัยให้พิจารณาใส่ท่อช่วยหายใจ (endotracheal tube) แต่ควรเลี่ยงการทำ Tracheostomy ให้มากที่สุด
• แทงหลอดเลือดดำเพื่อให้น้ำเกลือด้วยเข็ม plastic ขนาดเบอร์ 18 หรือขนาดใหญ่กว่านี้ ควรเลือกผิวหนังส่วนที่ปกติ ถ้าหาหลอดเลือดดำไม่ได้ ควรแทง percutaneous central venous catheter ซึ่งถ้าจำเป็นก็สามารถแทงผ่านบริเวณผิวหนังที่มีบาดแผลไฟไหม้ได้ ไม่ควรทำ venesection เพราะพบว่ามีโอกาสติดเชื้อที่แผลผ่าตัดได้ง่าย
• ให้สารละลาย Ringer lactate solution โดยในชั่วโมงแรกเริ่มที่อัตรา 4 มล. ต่อน้ำหนักของคนไข้ (กิโลกรัม) ต่อเปอร์เซ็นต์ของบาดแผลไฟไหม้ ใส่สายสวนปัสสาวะ เพื่อตรวจและวัดปริมาณปัสสาวะ ถ้าคนไข้ได้รับ fluid เพียงพอ ควรจะมีปัสสาวะประมาณ 0.5-1 มล. ต่อน้ำหนักของคนไข้ (กิโลกรัม) ในระยะเวลา 1 ชั่วโมง
• ถ้าคนไข้มีบาดแผลไฟไหม้มากกว่า 20% ของพื้นผิวหนังทั้งหมดของร่างกาย ให้ใส่สาย nasogastric ไว้ด้วย เพื่อ decompress กระเพาะอาหารและใช้สำหรับให้อาหารในเวลาต่อมา
• ถ้าคนไข้มีอาการปวดแผลมาก สามารถให้ Narcotics ได้ในขนาดน้อย ๆ ทางหลอดเลือดดำ
• คนไข้ที่มีบาดแผลจากสารเคมีไหม้ผิวหนัง ต้องรีบทำการล้างเอาสารเคมีนั้นออกจากผิวหนังโดยเร็วที่สุด โดยใช้น้ำปริมาณมาก ๆ เพื่อลดความรุนแรงจากสารเคมีทำลายผิวหนัง
• หาผ้าสะอาด เพื่อให้คนไข้นอนและห่ม
• ถ้ามีบาดแผลไฟไหม้ลึกรอบแขนหรือขา จะต้องตรวจดูบริเวณปลายนิ้วว่ามีเลือดไปเลี้ยงเพียงพอหรือไม่ อาจต้องพิจารณาทำ Escharotomy ถ้าพบว่ามีการบวมและขาดเลือดไปเลี้ยงของปลายนิ้ว ซึ่งต้องทำก่อนจะทำการย้ายคนไข้ไปยังโรงพยาบาลอื่น บาดแผลไฟไหม้ที่ลึกบริเวณรอบทรวงอก จะทำให้การขยายตัวของทรวงอกลดลง ซึ่งจะต้องทำ Escharotomy เพื่อให้คนไข้หายใจได้สะดวก
• คนไข้ที่ได้รับบาดแผลจากไฟฟ้าแรงสูง อาจมีกระดูกหัก หรือการเต้นของหัวใจผิดปกติได้ ต้องถ่ายภาพรังสีส่วนที่สงสัย และตรวจคลื่นไฟฟ้าหัวใจ (EKG) ด้วย

การดูแลตนเองหลังรับการรักษา

1. รักษาความสะอาดของแผล
2. หมั่นทายาหรือรับประทานยาตามแพทย์สั่งอย่างเคร่งครัด
3. หลีกเลี่ยงการสัมผัสฝุ่นหรือสัตว์ทุกชนิด เพราะจะทำให้เกิดการระคายเคืองหรือมีการติดเชื้อได้ง่าย
4. รับประทานอาหารโปรตีนสูงให้มาก เช่น เนื้อ นม ไข่ ถั่วต่าง ๆ เพื่อช่วยเสริมการสร้างเนื้อเยื่อใหม่ ให้บาดแผลสมานปิดเร็วขึ้น
5. เมื่อแผลหายดีแล้วต้องใช้ครีมกันแดดเป็นเวลา 3-6 เดือน และทาโลชั่นเพื่อลดอาการแห้งและคัน

ที่มา : ราชวิทยาลัยศัลยแพทย์แห่งประเทศไทย, โรงพยาบาลขอนแก่นราม, โรงพยาบาลรามาธิบดี, โรงพยาบาลศิริราช