การประเมินทางระบบประสาท (Neurological signs)
การประเมินทางระบบประสาทมีเครื่องมือหลายอย่าง วันนี้พี่เนิร์สนำความรู้เรื่องแบบประเมินกลาสโกว์โคมาสกอร์(Glasgow Coma Score : GCS) ซึ่งเป็นเครื่องมือที่นิยมใช้ประเมินความรู้สึกตัวบาดเจ็บศีรษะ
แบบประเมินกลาสโกว์โคมาสกอร์(Glasgow Coma Score : GCS) คือ แบบประเมินที่ใช้อธิบายระดับความรู้สึกตัวในผู้ป่วยบาดเจ็บศีรษะโดยประเมินการทางานของสมองส่วนต่างๆ (Henderson, 2016 ) การบันทึก แบ่งออกเป็น 3 ข้อ คือ การลืมตา (eye opening) ซึ่งประเมินหน้าที่ของศูนย์ควบคุมระดับความรู้สึกตัว (reticular activating system: RAS) การสื่อภาษา (verbal response) ซึ่งประเมินหน้าที่ของศูนย์ควบคุมการพูด (speech center) และการเคลื่อนไหว (motor response) ซึ่งประเมิน หน้าที่ของเปลือกสมอง (cerebral cortex)
กลุ่มผู้ป่วยที่ควรได้รับการตรวจประเมินทางระบบประสาท (Neuro signs)
1. ผู้ป่วยบาดเจ็บที่ศีรษะ
2. ผู้ป่วย กลุ่มอาการทางสมอง (การประเมินความรุนแรงโรคหลอดเลือดสมอง จะใช้แบบประเมินความรุนแรงของโรคหลอดเลือดสมอง(National Institutes of Health Stroke Scale: NIHSS)
3. ผู้ป่วยก่อนและหลังการผ่าตัดสมอง
4. กลุ่มโรค/ กลุ่มอาการตามแผนการรักษาของแพทย์
อุปกรณ์
1.ไฟฉาย
วิธีปฏิบัติ
พยาบาล/แพทย์ ตรวจประเมินระดับความรู้สึกตัว (Glasgow Coma Score : GCS) ดังนี้
- ประเมินการลืมตา (Eyes Open (E))
1.1 Grade 4 (Spontaneously) หมายถึง ลืมตาได้เอง คือสามารถยกหนังตาบนได้ หลับตาได้เองดวงตามีแววตื่นตัว ไม่ไร้จุดหมาย สามารถลืมตา-หลับตาตามที่บอกได้ และรับรู้สิ่งแวดล้อมรอบตัว เพราะฉะนั้นผู้ป่วยหลับอยู่เมื่อปลุกแล้วตื่นง่ายและรับรู้สิ่งแวดล้อมรอบตัว ก็ถือว่าลืมตาได้เอง
1.2 Grade 3 (To speed) หมายถึง ผู้ป่วยลืมตาเมื่อเรียก หรือกระตุ้นโดยตะโกนหรือเขย่าตัวจึงจะลืมตา
1.3 Grade 2 (To pain) หมายถึง ผู้ป่วยจะลืมตาเมื่อเจ็บปวด เช่น กดเล็บ โดยการใช้ด้ามดินสอกดบริเวณโคนเล็บมือจึงจะลืมตา แต่จะไม่ใช้วิธีการกดบนกระบอกตาระหว่างคิ้วทั้งสองข้าง (supra-orbital notch)
1.4 Grade 1 (No Response) หมายถึง ผู้ป่วยไม่ลืมตาเลย แม้ถูกกระตุ้นด้วยความเจ็บปวดที่รุนแรงที่สุดแล้ว
หมายเหตุ : 1. ผู้ป่วยบาดเจ็บที่ตา ตาข้างที่บวมลืมไม่ได้ ในทางปฏิบัติไม่ต้องประเมินการลืมตาข้างนั้น รอจนกว่าจะลืมตาได้และให้นับคะแนนของตาข้างที่ดีที่สุดเพียงข้างเดียว ถ้าตาบวมปิดทั้งสองข้าง ไม่ต้องพยายามเปิดตาเพื่อตรวจ ให้เขียน = C (Closed) ลงในช่อง 1 คะแนน
2.ถ้าตาบอด ให้ Remark ไว้ด้วย = B (Blind)
2.ประเมินการสื่อภาษา (Best verbal response (V))
2.1. Grade 5 (Orientated) หมายถึง ผู้ป่วยรู้สึกตัวดี พูดคุยได้ไม่สับสน รับรู้ถึงบุคคลสถานที่ เช่น บอกชื่อตัวเองได้ถูกต้อง บอกอายุตนเองได้ถูกต้อง พยาบาลควรหลีกเลี่ยงคาถามที่ต้องอาศัยความแม่นยาจริงๆ เช่น เวลา บ้านเลขที่ ฯลฯ
2.2. Grade 4 (Confused) หมายถึง ผู้ป่วยพูดคุยได้แต่สับสน
2.3. Grade 3 (Inappropriate words) หมายถึง ผู้ป่วยพูดเป็นคาๆ ไม่เป็นประโยค
2.4. Grade 2 (Incomprehensible sounds) หมายถึง ผู้ป่วยส่งเสียงไม่เป็นคาพูด เช่น เสียงอืออา เสียงคราง
2.5. Grade 1 (None) หมายถึง ไม่มีการออกเสียงเลยเมื่อถูกกระตุ้น
หมายเหตุ:
ผู้ป่วยที่ On Endotracheal tube หรือ Tracheostomy tube ให้บันทึก T ในช่อง 1คะแนน ถ้าตอบคำาถามได้ดีแม้พูดเป็นคำก็ถือว่าพูดเข้าใจ และสื่อความหมายได้ดี ให้ 5 คะแนน สาหรับผู้ป่วยเด็กที่มีอายุต่ำกว่า 5 ขวบ ประเมินด้านความสามารถในการสื่อภาษาที่ดีที่สุด ดังนี้
| คะแนน | อายุ 2 – 5 ปี | อายุ 0 – 23 เดือน |
| 5 | พูดเป็นคำๆ หรือ เป็นวลีที่เหมาะสม | ยิ้ม หรือส่งเสียงอย่างเหมาะสม |
| 4 | พูดเป็นคำๆ แต่ไม่เหมาะสม | ร้องไห้และสามารถปลอบได้ |
| 3 | ร้องไห้ไม่หยุดและ/ หรือร้องกวนตลอดเวลา | ร้องไห้ ร้องคร่าครวญ และ/ หรือร้องกวนตลอดเวลา |
| 2 | ส่งเสียงไม่เป็นคำพูด | ส่งเสียงไม่เป็นคำพูด หรือ กระสับกระส่าย ลุกลี้ลุกลน |
| 1 | เงียบ หรือไม่มีการตอบสนองด้วยเสียง | เงียบ หรือไม่มีการตอบสนองด้วยเสียง |
3.ประเมินการเคลื่อนไหว (Best Motor Response(M)) เป็นการตรวจการเคลื่อนไหวที่ดีที่สุดของแขนเท่านั้น เพราะเห็นได้ชัดเจนและไม่มี Withdrawal Spinal Reflex ของไขสันหลังมาเกี่ยวข้อง
3.1. Grade 6 (Obey commands) หมายถึง ผู้ป่วยสามารถทำตามบอกได้ เช่น ยกมือขึ้นเหนือลาตัว กำมือหรือกำนิ้วชี้ กับนิ้วกลาง (2 นิ้วรวมกัน) ของพยาบาลผู้ตรวจทั้งซ้ายและขวาได้แน่นที่สุดและคลายออก ทาซ้า 2-3 ครั้ง
3.2. Grade 5 (Localize pain) หมายถึง ผู้ป่วยทราบตำแหน่งที่เจ็บ พยายามเอามือมาปัด หรือยกมือขึ้นมาบริเวณเจ็บปวดได้ ถ้าแขนข้างหนึ่งเป็นอัมพาต ให้ทดสอบแขนข้างที่ดี และบันทึกหมายเหตุว่า ข้างใดเป็นอัมพาต
3.3. Grade 4 (Non Purposeful) หมายถึง ผู้ป่วยชักแขนขาหนีเมื่อเจ็บ ผู้ป่วยจะตอบสนองต่อความเจ็บปวดเร็ว และตอบสนองต่อความเจ็บปวดในท่าต่างๆที่ไม่เหมือนกัน เช่น ใช้ด้ามดินสอกดที่เล็บมือก็ขยับแขนหนี
3.4. Grade 3 (Flexion to pain) หมายถึง แขนงอผิดปกติ ผู้ป่วยจะตอบสนองต่อความเจ็บปวดช้า และตอบสนองต่อความเจ็บปวดในท่าเดียวกัน โดยแขนเคลื่อนไหวผ่านหน้าอก ขาเกร็งเหยียดตรง ปลายแขนหมุนเข้าหาลำตัวรูป คล้ายตัว C เรียกลักษณะนี้ว่า Decorticate rigidity
3.5. Grade 2 (Extension to pain) หมายถึง ผู้ป่วยเหยียดเกร็งแขน เมื่อถูกกระตุ้นด้วย Pain โดยเหยียดเกร็งแขนไปกับลำตัว ลักษณะนี้เรียกว่า Decerebrate rigidity
3.6. Grade 1 (No response) หมายถึง ผู้ป่วยไม่ตอบสนองต่อ Pain เลย อาจมีหรือไม่มีการกระตุกของนิ้วมือ นิ้วเท้า ซึ่งเป็นการตอบสนองโดย Reflex เท่านั้น
หมายเหตุ:
1. การทดสอบการตอบสนองต่อ pain ควรทำเป็นขั้นตอน โดยพิจารณาจากการตอบสนองของผู้ป่วยแต่ละรายตามความจำเป็น เพื่อหลีกเลี่ยงการกระตุ้นที่รุนแรงเกินกว่าการตอบสนองของผู้ป่วย เช่น ผู้ป่วยอาจตอบสนองต่อการเขย่าเท่านั้น แต่พยาบาลผู้ตรวจผู้ป่วยเริ่มกระตุ้น โดยใช้ pain เลย ซึ่งข้ามขั้นตอนไป ทำให้ประเมินผู้ป่วยผิดไปได้
2. การบันทึกจะใช้การตอบสนองที่ดีที่สุดในแต่ละด้าน แม้ว่าผู้ป่วยจะตอบสนองเพียงข้างเดียว เช่น ผู้ป่วยซึ่งมีแขนขวาเหยียดเกร็งเมื่อกระตุ้นด้วยความเจ็บปวด แต่สามารถยกมือซ้ายขึ้นมาบริเวณที่ถูกทำให้เจ็บได้ การบันทึกการเคลื่อนไหวที่ดีที่สุด คือ 5 คะแนน
3. ควรรายงานอาการ Decorticate และ Decerebrate rigidity ทันทีที่ตรวจพบครั้งแรก ค่าคะแนนรวมทั้ง 3 ด้าน มีระดับคะแนนตั้งแต่ 3-15 คะแนน ผู้ป่วยบาดเจ็บที่ศีรษะจะแบ่งกลุ่มผู้ป่วยตามระดับความรู้สึกตัวออกเป็น 3 ระดับ คือ
3.1 การบาดเจ็บที่ศีรษะระดับเล็กน้อย (Mild or minor head injury) มีค่าคะแนนตั้งแต่13-15 คะแนน
3.2 การบาดเจ็บที่ศีรษะระดับปานกลาง (Moderate head injury) มีค่าคะแนนอยู่ระหว่าง 9-12 คะแนน
3.3 การบาดเจ็บที่ศีรษะระดับรุนแรง (Severe head injury) มีค่าคะแนนต่ำกว่าหรือเท่ากับ 8 คะแนน
4.การตรวจดูลักษณะรูปร่างของรูม่านตา (Pupils)
4.1. โดยใช้ไฟฉายที่มีจุดสว่างตลอดดวง ดูขนาดของ pupil โดยฉายจากหางตามาหยุดตรงกลางตาสักครู่ และผ่านเลยไปที่หัวตา ทำการเปรียบเทียบทั้งสองข้าง
4.2.สิ่งที่ต้องสังเกต ประกอบด้วย
4.2.1 รูปร่าง (Shape) : ปกติ กลม
4.2.2 ขนาด (Size) : ปกติ 2-6 มิลลิเมตร (เทียบจากรูปในแบบฟอร์ม) แล้วบันทึกเป็นตัวเลขในช่องที่กำหนดไว้ โดยบันทึก ขนาดก่อนการเกิด Reaction
4.2.3 ปฏิกิริยาของรูม่านตาต่อแสง ( react to light)
– ปฏิกิริยาต่อแสงปกติ (Briskly , reaction to light) รูม่านตาหดเล็กลงทันที ลงบันทึก +, (R)
– ปฏิกิริยาต่อแสงช้า (Slugish, slow reaction to light) รูม่านตาจะหดเล็กลงได้ช้ากว่าปกติ ลงบันทึก SL
– ไม่มีปิกิริยาต่อแสง (Fix, non reaction to light) รูม่านตาไม่มีปฏิกิริยาต่อแสงไฟ ลงบันทึก –
4.2.4 ถ้าตาบวมปิดลงบันทึก C (Closed)
5.ตรวจการเคลื่อนไหวและกำลังของแขนขา (movement of the limbs and motor power)
5.1.ตรวจกำลังของแขน ทำได้โดยบอกให้ผู้ป่วยกำมือพยาบาล หรือกำนิ้วชี้ + กลาง (2 นิ้วรวมกัน) ของพยาบาล ทดสอบทั้งด้านซ้ายและขวาของผู้ป่วย แล้วให้คลายมือออก
– Normal Power คือ มีแรงปกติ กำได้แน่น
– Mild Weakness คือ อ่อนแรง
– Severe Weakness คือ อ่อนแรงมาก
– Spastic Flexion คือ แขนมีลักษณะเกร็ง เคลื่อนไหวช้า งอเข้าหาตัวระดับอก
– Extension คือ แขนเหยียดเกร็ง
– No Response คือ ไม่มีการเคลื่อนไหวของแขน อ่อนปวกเปียก ไม่ตอบสนองต่อสิ่งกระตุ้น มีแต่กระดิกนิ้วมือเท่านั้นถ้าแขนไม่สามารถกามือหรือยกแขนได้ ควรยกแขนของผู้ป่วยขึ้น ถ้ายกแล้วแขนตกลงมาเร็ว แสดงว่าเป็นอัมพาต (Paralysis) แต่ถ้ายกแล้วแขนตกลงมาช้าๆ แสดงว่ายังมีการตึงตัวของกล้ามเนื้อ (Motor tone)
5.2.การตรวจกำลังขา
ทำได้โดยบอกให้ผู้ป่วยยกขาขึ้นต้านแรงกับพยาบาล ดูว่าทำได้ดีหรือไม่
Normal Power คือ ปกติ
Mild Weakness คือ ยกขาได้ แต่ต้านแรงได้ไม่ดี
Severe Weakness คือ ยกขาไม่ได้ ควรยกขาผู้ป่วยให้ตั้งไว้ ถ้าทาได้แสดงว่ายังมี Motor tone ถ้าทำไม่ได้ ตั้งขาแล้วล้ม แสดงว่าขาข้างนั้นเป็นอัมพาต (Paralysis)
Extension คือ ขาเหยียดเกร็ง
No Response คือ ไม่มีการเคลื่อนไหวของขาเลย อ่อนปวกเปียก ไม่ตอบสนองต่อสิ่งกระตุ้นมีแต่กระดิกนิ้วเท้าเท่านั้น
การบันทึกให้ลง R (right) หมายถึงแขนหรือขาขวา และ L (left) หมายถึงแขนหรือขาซ้าย ลงในช่องที่ตรวจพบ ถ้ามีกระดูกหักหรือมีการใช้แรงดึง (on traction) หรือเข้าเฝือก ทำให้ไม่สามารถตรวจประเมินได้ ให้บันทึกว่า F (fracture)
5.3.การตรวจกำลังกล้ามเนื้อ (Motor power)
Glade 5 กำลังของกล้ามเนื้อปกติ เคลื่อนไหวแนวราบได้เต็มที่ ต้านแรงโน้มถ่วงได้และต้านแรงผู้ตรวจได้เต็มที่
Glade 4 เคลื่อนไหวแนวราบได้เต็มที่ ต้านแรงโน้มถ่วงได้ และต้านแรงผู้ตรวจได้บ้าง
Glade 3 เคลื่อนไหวแนวราบได้เต็มที่ สามารถต้านแรงโน้มถ่วงได้ แต่ไม่สามารถต้านแรงของผู้ตรวจได้
Glade 2 เคลื่อนไหวแนวราบได้เต็มที่ แต่ไม่สามารถต้านแรงโน้มถ่วง
Glade 1 สามารถมองเห็นการหดตัวของกล้ามเนื้อแต่ไม่มีการเคลื่อนไหว
Glade 0 ไม่มีการหดตัวของกล้ามเนื้อ
การแปลผล คือ ถ้าค่าคะแนนรวม 15 ค่าคะแนน คือ การรู้สึกตัว/การพยากรณ์โรคดีที่สุด, คะแนนต่ำสุด 3 คะแนน คือ การพยากรณ์โรคแย่ที่สุด
** พยาบาลรายงานแพทย์ทันทีถ้าพบผู้ป่วยมีอาการเปลี่ยนแปลง เพื่อประโยชน์ต่อการรักษาพยาบาลผู้ป่วย**
สรุปการประเมินทางระบบประสาทเป็นหัวใจสำคัญของการพยาบาลผู้ป่วยบาดเจ็บที่ศีรษะ ซึ่งต้องใช้ความรู้ ความชำนาญในการประเมิน การแปลความหมาย และการตัดสินใจที่รวดเร็ว ถูกต้องและเหมาะสม เพื่อประโยชน์ต่อการรักษาพยาบาลผู้ป่วย
เอกสารอ้างอิง :
นภาภรณ์ กวางทอง.(2560).ข้อควรระวังในการประเมินกลาสโกว์โคมาสกอร์สาหรับผู้ที่ได้รับบาดเจ็บศีรษะ.วารสารเกื้อการุณย์ ,ปีที่ 24 ฉบับที่ 2 กรกฎาคม – ธันวาคม 2560,น.192-201.
พว.พรทิพย์ คาอ้วน.(2559). การประเมินสัญญาณทางระบบประสาท.สืบค้นเมื่อ 14 สิงหาคม 2563,จาก http://wachira.ppho.go.th/web_wachira/knowledge_file/20180619105300_46.pdf.
