ภาวะรั่วซึมของสารน้ำหรือยาออกนอกหลอดเลือดดำ

สวัสดีค่ะ พี่น้อง nurse soulciety ทุกท่าน หลังจากพี่เนิร์สเผยแพร่เนื้อหาภาวะหลอดเลือดดำอักเสบไปแล้วนั้น วันนี้เราจะมาทบทวนความรู้ของภาวะแทรกซ้อนจากการได้รับยาทางหลอดเลือดดำส่วนปลายอีกอย่างหนึ่ง ที่สำคัญมากๆ คือ ภาวะรั่วซึมของสารน้ำหรือยาออกนอกหลอดเลือดดำ ซึ่งเป็นสาเหตุทำให้เกิดการบาดเจ็บของเนื้อเยื่อ ส่งผลทำให้เกิดการติดเชื้อที่ตำแหน่งการให้ยา และติดเชื้อในกระแสเลือดได้ ทำให้ต้องรักษาในโรงพยาบาลนานขึ้น เสียค่ารักษาพยาบาลมากขึ้น ดังนั้นพยาบาลควรมีความรู้เกี่ยวกับวิธีการป้องกัน เฝ้าระวัง ประเมินการบาดเจ็บของเนื้อเยื่อจากการรั่วของยาหรือสารน้ำ และจัดการเมื่อเกิดภาวะดังกล่าว

ภาวะรั่วซึมของสารน้ำหรือยาออกนอกหลอดเลือดดำ สามารถจำแนกออกได้เป็น 2 ประเภท คือ ภาวะรั่วซึมของยาหรือสารน้ำออกนอกหลอดเลือดดำ โดยที่ยาหรือสารน้ำนั้นไม่มีฤทธิ์ในการทำลายเนื้อเยื่อ เรียกว่า infiltration และภาวะรั่วซึมของยาหรือสารน้ำออกนอกหลอดเลือดดำ โดยที่ยาหรือสารน้ำมีฤทธิ์ในการทำลายเนื้อเยื่อ (vesicant agents) เรียกว่า extravasation ซึ่งนับเป็นภาวะแทรกซ้อนที่รุนแรงของการให้ยาหรือสารน้ำทางหลอดเลือดดำ และหากเกิดภาวะ extravasation จะทำให้เกิดการทำลายของเนื้อเยื่อรอบๆบริเวณที่มีการรั่วซึมของยาหรือสารน้ำออกนอกหลอดเลือดดำและอาจลุกลามถึงเส้นประสาท เส้นเอ็นและข้อของอวัยวะต่างๆที่ได้สัมผัสกับยาหรือสารน้ำดังกล่าว

โดยความรุนแรงขึ้นอยู่กับชนิด คุณสมบัติและปริมาณของยาหรือสารน้ำ ที่ได้รับการบาดเจ็บจะเกิดขึ้นตั้งแต่เริ่มมีการรั่วของยาหรือสารน้ำ ซึ่งอาการบาดเจ็บดังกล่าวนี้อาจต้องใช้เวลาเป็นเดือนกว่าอาการจะดีขึ้น และหากได้รับการรักษาล่าช้าก็อาจทำให้เกิดการบาดเจ็บของเนื้อเยื่อรุนแรง จนต้องได้รับการผ่าตัดเนื้อเยื่อที่บาดเจ็บหรือตายออก บางรายอาจต้องผ่าตัดต่อผิวหนังเทียม (skin graft) หรือต้องตัดอวัยวะที่ได้รับบาดเจ็บจนรักษาไม่ได้ออก

ปัจจัยเสี่ยงที่ทำให้เกิดภาวะ extravasation

ปัจจัยเสี่ยงที่ทำให้เกิดภาวะ extravasation สามารถจำแนกได้เป็น 3 ประเภท ได้แก่ ปัจจัยเสี่ยงที่เกิดจากผู้ป่วย ปัจจัยเสี่ยงที่เกิดจากบุคลากร และปัจจัยเสี่ยงที่เกิดจากคุณสมบัติของยา ดังนี้

1. ปัจจัยเสี่ยงที่เกิดจากผู้ป่วย

• อายุ พบว่าเด็กเล็กและคนสูงอายุต่างมีความเสี่ยงของการเกิด extravasation เนื่องจากเด็กมีความสมบูรณ์แข็งแรงของผิวหนังและหลอดเลือดน้อย ส่วนผู้สูงอายุที่มีการเปลี่ยนแปลงของผิวหนัง ความตึงตัวของผิวหนังและหลอดเลือดดำน้อยหรือลดลง จากความเสื่อมตามวัยทำ ให้ความยืดหยุ่นและความคงตัวของหลอดเลือดมีน้อยเนื่องจาก elastic fiber ของหลอดเลือดชั้น tunica intima มีจำนวนน้อยลง ทำให้มีความเสี่ยงต่อการเกิดภาวะ extravasation มากขึ้น

• สภาพผิวและลักษณะของหลอดเลือดของกลุ่มผู้ป่วยที่มีโรคประจำตัว ซึ่งความผิดปกติของสภาพผิวและลักษณะของหลอดเลือดดำ พบได้ในบุคคลที่เป็นโรคต่าง ๆ เช่น
  
  – กลุ่มอาการของโรคหลอดเลือดสุพีเรียเวนาคาวา(superior vena cava syndrome)
  – โรคเบาหวาน(diabetes)
  – โรคความดันโลหิตสูง(hypertension)
  – โรคหลอดเลือดแข็ง(atherosclerosis)
  – โรคหลอดเลือดดำอุดตัน(vein thrombosis & stenosis)
  – ภาวะหลอดเลือดดำตีบ(vein spasm) หรือมีความผิดปกติของหลอดเลือดดำ(peripheral vascular disease)
  
  จะทำให้การไหลเวียนโลหิตส่วนปลายเปลี่ยนแปลง เพิ่มแรงดันในการบีบตัวของหลอดเลือด ส่วนโรคหลอดเลือดแดงหดตัว(Raynaud’s disease) จะทำให้หลอดเลือดแดงตีบและความยืดหยุ่นของหลอดเลือดน้อยลง เมื่อมีการแทงหลอดเลือดเพื่อให้ยาหรือสารน้ำ จึงอาจจะทำให้เกิดการระคายเคืองและบาดเจ็บของหลอดเลือดดำ ร่วมกับแรงดันที่เพิ่มขึ้นในหลอดเลือด ส่งผลให้เกิดการรั่วซึมของยาหรือสารน้ำออกนอกบริเวณรอบผิวหนังหรือเนื้อเยื่อที่แทงเข็มได้ โรคต่อมน้ำเหลืองโต(lymphedema) และโรคภูมิแพ้ตนเอง(Systemic lupus erythematosus)
  
  ซึ่งมีความผิดปกติของการไหลเวียนโลหิตและระบบผิวหนัง ทำให้เมื่อมีการแทงเข็มเข้าทางหลอดเลือดจะทำให้เกิดการระคายเคืองต่อหลอดเลือดและผิวหนังตำแหน่งที่แทงเข็มได้ง่าย รวมทั้งผู้ป่วยโรคมะเร็งที่เคยได้รับยาเคมีบำบัด (chemotherapy) และโรคมะเร็งที่เคยได้รับการฉายรังสี ยาเคมีบำบัดส่งผลทำให้เกิดความผิดปกติของหลอดเลือดดำทำให้เกิดการอักเสบ ทำให้แรงดันในหลอดเลือดสูงผิดปกติ ส่งผลทำให้เสี่ยงต่อการรั่วของยาหรือสารน้ำออกนอกหลอดเลือด การฉายรังสีทำให้ผิวหนังและเนื้อเยื่อบริเวณที่ได้รับรังสีเกิดพิษ (recall phenomenon) ทำให้มีการบาดเจ็บและมีการเสียหน้าที่ของผิวหนัง อาจทำให้เกิดการรั่วของยาออกตามผิวหนังบริเวณที่แทงเข็ม

• ระดับความรู้สึกตัว โดยผู้ที่มีระดับความรู้สึกตัวลดลงหรือไม่สามารถบอกความเจ็บปวด หรือความไม่สุขสบายได้ ซึ่งอาจเกิดจากการได้ยากลุ่มยานอนหลับ ยาคลายกล้ามเนื้อ หรือมีพยาธิสภาพที่สมอง หรือการรับความรู้สึกของอวัยวะส่วนปลายลดลง เช่น โรคเบาหวาน (diabetes) โรคที่เกี่ยวกับความผิดปกติของระบบประสาทส่วนปลาย (peripheral neuropathy) หากมีการรั่วของยาหรือสารน้ำออกนอกหลอดเลือด ทำให้ผู้ป่วยไม่สามารถบอกการเปลี่ยนแปลงและความรู้สึกเจ็บปวดบริเวณที่ยาหรือสารน้ำรั่วได้ จึงทำให้ภาวะ extravasation มีความรุนแรงเพิ่มมากขึ้น

• การแทงเข็มในการเปิดเส้นเลือดดำได้ยาก เช่น คนอ้วน สีผิวเข้ม หรือมีประวัติการแทงเข็มหลายครั้งจะมีผลทำให้หลอดเลือดดำได้รับบาดเจ็บจากการสอดเข็มและมีโอกาสเกิดการรั่วของยาหรือสารน้ำออกนอกหลอดเลือดได้

• การมีภาวะโรคความดันโลหิตต่ำ (hypotension) เนื่องจากภาวะความดันโลหิตต่ำ จะทำให้ตัวยาหรือสารน้ำอยู่ในหลอดเลือดนาน จึงสัมผัสกับหลอดเลือดนาน ทำให้เกิดการระคายเคืองหลอดเลือดได้มากขึ้น จนมีผลทำให้เกิดการรั่วซึมของยาหรือสารน้ำออกนอกหลอดเลือดได้

• มีประวัติเกิด extravasation มาก่อน ทำให้มีโอกาสเกิดซ้ำได้ (repeat intravenous infusion or inject)

2. ปัจจัยเสี่ยงที่เกิดจากบุคลากร

• บุคลากรขาดความรู้ ซึ่งการมีความรู้เรื่องยาว่ายาตัวใดเป็นกลุ่มทำลายเนื้อเยื่อ (vesicant) หรือกลุ่มทำให้เกิดการระคายเคืองต่อเนื้อเยื่อ (irritant) หรือกลุ่มที่ทั้งทำลายเนื้อเยื่อและทำให้เกิดการระคายเคืองต่อเนื้อเยื่อ (vesicant and irritant) รวมถึงการมีความรู้เรื่องการบริหารยาทางหลอดเลือด ปัจจัยที่มีผลต่อความรุนแรงของการเกิด extravasation ได้แก่ ชนิดของยา ปริมาณที่ได้รับ อัตราการให้ยา ระยะเวลาการได้รับยา ตำแหน่งการให้ยา ระดับการรั่วของยา และความรู้ในการประเมินลักษณะของ extravasation ทำให้สามารถป้องกันและเฝ้าระวังไม่ให้เกิดภาวะ extravasation ได้

• ทักษะในการบริหารการให้ยาหรือสารน้ำที่ไม่เหมาะสม มีดังนี้

• การเลือกตำแหน่งที่ไม่เหมาะสม เช่น บริเวณข้อต่อหรือตำแหน่งใกล้ข้อพับต่างๆ ซึ่งจะต้องขยับตลอดเวลาทำให้มีโอกาสเสี่ยงที่จะทำให้เข็มเสียดสีกับหลอดเลือดจนเกิดการบาดเจ็บ จนมีการรั่วของสารน้ำออกนอกหลอดเลือดดำได้
  
• การเลือกเข็มแทงหลอดเลือดดำที่ไม่เหมาะสม เช่น การใช้เข็มที่มีขนาดยาวและใหญ่เกินไป ทำให้เกิดการบาดเจ็บของหลอดเลือดหรือความยาวของเข็มไม่เหมาะสมกับความลึกของหลอดเลือด ทำให้แทงเข็มทะลุหลอดเลือด จนเกิดการรั่วของยาหรือสารน้ำออกนอกหลอดเลือด ส่วนการเลือกเข็มที่เล็กเกินไปและไม่เหมาะกับหลอดเลือดจะทำให้มีแรงดันสูงในขณะที่ให้ยา จะทำให้เกิดความเสี่ยงในการรั่วของยาออกนอกหลอดเลือดได้
  
• การแทงเข็มมากกว่า 1 ครั้งบริเวณเดิม จะเป็นการเพิ่มการบาดเจ็บของหลอดเลือดในหลายตำแหน่งในหลอดเลือดเดียวกัน ทำให้เกิดการรั่วของยาหรือสารน้ำออกจากหลอดเลือด ในตำแหน่งที่เคยแทงเข็มมาก่อนได้
  
• การบริหารยาทางหลอดเลือดดำในตำแหน่งเดียวกัน การบริหารยาหลายชนิดในเวลาเดียวกัน หรือบริหารยาที่มีความเสี่ยงต่อการเกิดภาวะ extravasation ทำให้หลอดเลือดระคายเคืองจากการสัมผัสยาตลอดเวลา การสัมผัสยาที่มีความเข้มข้นสูงขึ้น และเป็นยากลุ่มเสี่ยง
  
• ขาดการเฝ้าระวังเมื่อมีการบริหารยาโดยใช้เครื่องควบคุมการไหลของสารน้ำ(infusion therapy) ซึ่งควบคุมโดย infiltration volume และ infusion rate ทำให้เพิ่มแรงดันในการดันยาเข้าในหลอดเลือด เสี่ยงต่อการบาดเจ็บของหลอดเลือดได้ ดังนั้นในยากลุ่ม high alert drugs ซึ่งเป็นยาในกลุ่ม vesicant agents ซึ่งมีข้อแนะนำให้บริหารยาโดยใช้ infusion pump นั้น ต้องมีแนวทางในการเฝ้าระวังการเกิดภาวะ extravasation ที่ชัดเจนเพื่อลดความเสี่ยงต่อการเกิดภาวะ extravasation
  
• การติดตามเฝ้าระวังในการให้ยาทางหลอดเลือดดำไม่เหมาะสม ในการให้ยากลุ่ม vesicant agents ต้องมีแนวทางการเฝ้าระวังที่แตกต่างจากการให้ยาหรือสารน้ำอื่น เนื่องจากต้องเฝ้าระวังทุก 1 ชั่วโมง ในกรณียาที่ให้อย่างต่อเนื่อง เพราะมีโอกาสเสี่ยงที่จะทำให้หลอดเลือดได้รับการบาดเจ็บ จนเกิดการรั่วของยาหรือสารน้ำการเฝ้าระวังจะทำให้ช่วยเหลือผู้ป่วยได้เร็วขึ้นและลดความรุนแรงของการเกิดภาวะ extravasation

3. ปัจจัยเสี่ยงที่เกิดจากคุณสมบัติของยา

ชนิดและลักษณะของยาหรือสารน้ำที่ให้ทางหลอดเลือดดำ มีผลต่อการเกิดภาวะ extravasation โดยยาที่มีความเสี่ยงต่อการเกิดภาวะ extravasation มากขึ้น ได้แก่

• ยาที่มีความสามารถในการทำลายเซลล์โดยตรง ทำลายเนื้อเยื่อ สามารถเปลี่ยนแปลง DNA ได้แก่ ยาเคมีบำบัด (chemotherapeutic) โดยยาจะทำลายกลไกการส่งต่อของสารภายในเซลล์ (transport mechanism) ทำให้เซลล์ตายและทำให้เนื้อเยื่อบริเวณนั้น ถูกทำลายอย่างต่อเนื่องเป็นเวลานาน ซึ่งเมื่อบริหารยาผ่านทางหลอดเลือดดำ การที่หลอดเลือดได้รับยากลุ่มนี้เป็นเวลานานหรือต่อเนื่องจะทำให้เกิดการบาดเจ็บหรือระคายเคืองต่อเนื้อเยื่อของหลอดเลือด และอาจเกิดการรั่วของยาหรือสารน้ำออกนอกหลอดเลือดมาทำลายเนื้อเยื่อโดยรอบได้ มีความเสี่ยงมากขึ้นในกลุ่มผู้ป่วยที่ขาดความสมบูรณ์ของหลอดเลือด และเมื่อยาออกนอกหลอดเลือดจะมีความรุนแรงมากเนื่องจากจะทำลายเนื้อเยื่อโดยรอบ
  
  ยาในกลุ่มนี้สามารถจำแนกตามการออกฤทธิ์ ได้ 4 ระดับ คือ

3.1 ทำลายเซลล์โดยตรง (Cellular toxin)
3.2 ทำลายเนื้อเยื่อ (vesicant)
3.3 ทำให้เกิดการระคายเคืองต่อเนื้อเยื่อ (irritant)
3.4 ทั้งทำลายเนื้อเยื่อและทำให้เกิดการระคายเคืองต่อเนื้อเยื่อ (vesicant and irritant) ซึ่งความรุนแรงขึ้นจะอยู่กับปริมาณและความเข้มข้นที่ได้รับ

• ยาที่มีความเข้มข้นสูง (Hyperosmolar drugs) โดยยาจะมีค่า Osmolality ของยาสูงมากกว่า 290 mosmol/L ทำให้แรงดัน osmotic สูง เป็นสาเหตุทำให้ยาเคลื่อนจากภายในเซลล์ออกมาอยู่ช่องว่างระหว่างเซลล์และทำให้เซลล์เสียหน้าที่ และยาซึ่งมีความหนืดทำให้การไหลของยาในหลอดเลือดทำได้ยาก และเป็นยากลุ่มที่ต้องบริหารยาโดยใช้เครื่องควบคุมการไหลของสารน้ำ ทำให้มีโอกาสเกิดการรั่วของยาออกนอกหลอดเลือดได้ ในกรณีที่ยารั่วออกนอกหลอดเลือดกลุ่มที่เป็นสาร Hypotonic ทำให้เซลล์ขยายและแตก เช่น Calcium , Potassium ส่วนกลุ่มยาที่เป็น Hypertonic ทำให้เซลล์เหี่ยวส่งผลทำให้เซลล์ตายได้ กลุ่มยาที่มีความเข้มข้นสูง ได้แก่ partial parenteral nutrition (PPN), glucose, X-ray contrast media เป็นต้น การรั่วซึมของยาหรือสารน้ำที่มีความเข้มข้นสูงจะยิ่งทำลายเนื้อเยื่อมากขึ้นและทำให้เกิดเป็นเนื้อตาย (tissue necrosis)

• ยาที่เป็นกรดหรือด่างสูง (acid or alkaline drugs) โดยที่ยามีค่า pH น้อยกว่า 5.5 หรือมากกว่า 8.5 เป็น Potentially damaging ยาจะมีฤทธิ์ทำให้เกิดการระคายเคืองต่อหลอดเลือด และเมื่อรั่วออกนอกหลอดเลือดจะมีผลในการทำลายเนื้อเยื่อทำให้เกิดการบาดเจ็บได้

• ยาที่มีฤทธิ์ทำให้หลอดเลือดขยายตัว ได้แก่ parenteral alimentation fluid, x-ray contrast media,calcium gluconate, KCl, NaHCO3, hormone, steroids และ diuretics เป็นต้น เมื่อบริหารยาทางหลอดเลือดดำจะส่งผลให้หลอดเลือดขยายตัว และเพิ่มการไหลของยาไปตามหลอดเลือดมากขึ้น แต่ยากลุ่มนี้นอกจากมีฤทธิ์ในการขยายหลอดเลือดแล้วยังมีฤทธิ์ในการทำลายเนื้อเยื่อและทำให้เกิดการระคายเคืองต่อหลอดเลือดด้วย ส่งผลทำให้ยารั่วออกนอกหลอดเลือดและทำลายเนื้อเยื่อโดยรอบของหลอดเลือดได้

• ยาที่มีฤทธิ์ทำให้หลอดเลือดหดรัดตัว ทั้งหลอดเลือดแดง (arterioles) หลอดเลือดดำ (venous) และหลอดเลือดฝอย (capillaries) เมื่อบริหารยาทางหลอดเลือดดำจะเกิดแรงต้านในการให้ยา อีกทั้งเป็นยาที่ต้องบริหารยาโดยใช้เครื่องควบคุมการไหลของสารน้ำ ทำให้มีโอกาสเกิดการรั่วของยาออกนอกหลอดเลือดได้ และเมื่อมีการรั่วของยาออกนอกหลอดเลือดจะทำให้หลอดเลือดของเนื้อเยื่อบริเวณที่สัมผัสยาหดตัว ส่งผลทำให้เนื้อเยื่อขาดเลือดไปเลี้ยง (ischemic injury) และเกิดการบาดเจ็บได้ ยากลุ่มนี้ได้แก่ ยากลุ่ม vascular regulators เช่น dopamine, dobutamine และ adrenaline และยากลุ่ม Antihistamine ได้แก่ Chlorphenamine (CPM)

• ยาที่มีฤทธิ์ต้านการแข็งตัวของเลือดหรือต้านการเกาะกลุ่มของเกล็ดเลือด (Anticoagulants Antifibrinolytics Antiplatelets) เมื่อมีการรั่วของยาจะทำให้เกิด extravasation หรืออาจเป็นสาเหตุของการบาดเจ็บแบบรัดเนื้อเยื่อ(compartment injury) และเพิ่มความเสี่ยงของอาการเลือดออกบริเวณที่รั่วซึมของยาออกนอกหลอดเลือด เช่น heparin alteplase (RtPA)

• ยาที่มีฤทธิ์ให้เกิดหลอดเลือดอุดตัน (venous thrombose vessel) ทำให้หลอดเลือดบริเวณที่ให้ยาตีบแคบส่งผลทำให้ต้องใช้แรงดันในการให้ยามากขึ้น อาจจำเป็นต้องใช้เครื่องควบคุมการไหลของสารน้ำ หรือใช้แรงดันในการให้ยาแบบฉีดโดยตรง ทำให้เกิดการรั่วของยาออกนอกหลอดเลือดได้

• ยาที่มีฤทธิ์บรรเทาอาการปวด ทำให้การตอบสนองต่อการปวดลดลง เมื่อยารั่วออกนอกหลอดเลือดจนทำให้เกิดภาวะ extravasation ที่รุนแรงได้

การประเมิน (assessment)

1. การประเมินทั่วไป ยาและสารน้ำที่ทำให้เกิด extravasation คือยาที่มีค่า pH สูงหรือต่ำกว่าเลือด มีค่า osmolality สูง เช่น ยา Inotrope vasopressor ยาเคมีบาบัด antibiotics ซึ่งมีฤทธิ์ vesicant/ irritant การพยาบาลควรเน้นในเรื่องดังต่อไปนี้

• ห้ามปิดเสียงเตือนของเครื่องควบคุมการให้สารละลายทางหลอดเลือด (infusion pump) เมื่อมีเสียงเตือนต้องประเมิน บริเวณตำแหน่งที่ให้สารน้ำทางหลอดเลือดดำทันทีเกี่ยวกับ infiltration หรือ extravasation
• ให้ความรู้ผู้ป่วย /ญาติ/ ผู้ดูแลในการประเมินอาการและอาการแสดง infiltration หรือ extravasation

2. การประเมินอาการและอาการแสดง infiltration หรือ extravasation ดังนี้

• การเปลี่ยนแปลงของผิวหนังบริเวณที่ให้ยา/ สารน้ำ เช่น สีผิว รอยแดง รอยไหม้ บวม เป็นต้น
• การเปลี่ยนแปลงของอุณหภูมิบริเวณผิวหนัง เช่น ร้อนหรือเย็น ปวด ไหม้ หรือปวดแสบ (stinging) ในระหว่างการให้ยา ผิวหนัง เป็นตุ่มน้ำ (blisters) เป็นต้น
• อาการชา หรือเจ็บแปลบ หรืออาการอื่น ๆ ที่ทำให้เคลื่อนไหวบริเวณที่ให้ยาไม่ได้
• มีการรั่วซึมของยา/สารน้ำบริเวณที่แทงเข็ม
• การตอบสนอง capillary refill ช้า

แบบประเมิน Extravasation

โดยใช้เครื่องมือ Extravasation Scale (อ้างอิงจาก จากชมรมเครือข่ายพยาบาลผู้ให้สารน้ำแห่งประเทศไทย จัดทำโดย อ.ฐิติพร ปฐมจารุวัฒน์ คณะพยาบาลศาสตร์ มหาวิทยาลัยธรรมศาสตร์) ช่วยในการประเมิน ดังภาพด้านล่าง

ภาวะ extravasation เป็นภาวะแทรกซ้อนที่รุนแรง พี่เนิร์สจึงอยากเน้นการให้การพยาบาลที่สำคัญ ดังนี้

1. หยุดยาทันที โดยปิด clamp เพื่อหยุดการรั่วซึมของยาออกนอกหลอดเลือด และเอาส่วน IV line ที่มียาออก เหลือแต่ extension สั้นไว้สำหรับให้ยา antidote และรายงานแพทย์

2. พยายามดูดยาหรือสารน้ำออกให้ได้มากที่สุด โดยใช้ Syringe ขนาด 3 มิลลิลิตร ทางเข็มที่คาอยู่กับผู้ป่วย โดยระวังดันยากลับเข้าไป เพื่อนำยาที่รั่วซึมออกนอกหลอดดำหรืออยู่ในเนื้อเยื่อออกให้มากที่สุด เพื่อลดความรุนแรงของยาในการทำลายเนื้อเยื่อ

3. รายงานแพทย์ทันที เพื่อพิจารณาให้การรักษาด้วยยา (กรณีมียา antidote)ให้ฉีดยาโดยใช้เข็มที่คาอยู่กับผู้ป่วย

4. ประคบร้อนหรือเย็น โดยมีแนวทางการเลือกประคบร้อนหรือเย็นดังนี้

• การประคบร้อน เพื่อให้เกิดการขยายตัวของหลอดเลือดใช้ในกลุ่มยาที่มีผลทำให้เกิดการหดตัวของหลอดเลือด(vasoconstriction) และเนื้อเยื่อขาดเลือด (tissue ischemia) เช่น กลุ่มยา vascular regulator ได้แก่ adrenaline norepinephrine dobutamine และdopamine กลุ่มยา concentrated electrolyte solution เช่น calcium chloride 5.5% หรือ sodium chloride 3% หรือ 5% และยาอื่นๆ เช่น phenytoin ซึ่งมีฤทธิ์ทำให้เกิดการหดตัวของหลอดเลือด(vasoconstriction) กลุ่มยาเคมีบำบัดที่ประคบร้อน ได้แก่ cyclophosphamide melphalan paclitaxel vincristine

• การประคบเย็น ทำให้เกิดการหดตัวของหลอดเลือด (vasoconstriction) เพื่อช่วยลดการทำลายของเซลล์ หรือลดการบาดเจ็บของเนื้อเยื่อ ยาที่ต้องประคบเย็น ได้แก่ contrast media และ hyperosmolar agent เช่น 10% dextrose,20% lipid or parenteral nutrition ซึ่งยาจะทำให้สารน้ำเคลื่อนย้ายจากเซลล์ออกสู่ช่องว่างระหว่างเซลล์ ทำให้เซลล์เสียหน้าที่เกิดการบวม ความดันในเนื้อเยื่อบริเวณนั้นมากขึ้นจนเกิดการบาดเจ็บ
  
  ส่วนยาที่มีภาวะความเป็นกรด ด่างสูง หรือยาฆ่าเชื้อ (antibiotic) ทำให้เกิดการบาดเจ็บของเซลล์และทำลายเซลล์โปรตีน เป็นสาเหตุทำให้เซลล์ตายและเกิดการบาดเจ็บของผนังหลอดเลือด ได้แก่
  
  – amphotericine B
  – acyclovir amiodarone
  – cefotexine
  – co-trimoxazole
  – diazepam
  – digoxin
  – erythromycin
  – KCl (>40mmol/L)
  – penicillin
  – phenobarbital
  – phenytoin
  – thiopental
  – vancomycin

กลุ่มยาเคมีบำบัดที่ประคบเย็น ได้แก่

– cisplatin
– methotrexate
– fluorouracil
– doxorubicin
– dactinomycin

5. ยกแขนหรือบริเวณที่ให้ยาให้สูงกว่าระดับอก พักแขนไว้ 48 ชั่วโมงแรก เพื่อลดอาการบวม ช่วยในการเพิ่มการ reabsorption และลดความดัน capillary hydrostatic pressure

6. รายงานแพทย์ เพื่อพิจารณาการสั่งยาทาเพื่อบรรเทาอาการตามความรุนแรงของภาวะ extravasation โดยมีแนวทางในการใช้ยาทา โดยการใช้ยาขึ้นอยู่กับการพิจารณาของแพทย์เป็นหลัก

7. แนะนำให้ผู้ป่วยขยับเคลื่อนไหวบริเวณดังกล่าวหลัง 48 ชั่วโมงแรก เพื่อป้องกันการเกิดภาวะติดกันของเนื้อเยื่อในบริเวณที่ถูกทำลายกับเนื้อเยื่อปกติ

8. ติดตามประเมินผลการรักษา ดังนี้

• Mild Level : ติดตามดูอาการทุก 8 ชั่วโมงเป็นเวลา 2 วัน หลังจากเกิดภาวะ extravasation โดยให้การพยาบาลตามแนวทางปฏิบัติอาการจะดีขึ้นตามลำดับ และติดตามเป็นเวลา 1 สัปดาห์จนกว่าจะหายเป็นปกติ
• Moderate Level : ติดตามดูอาการทุก 8 ชั่วโมงเป็นเวลา 2 วัน หลังจากนั้นติดตามดูอาการวันละ1ครั้ง เป็นเวลา 2 สัปดาห์จนอาการดีขึ้นและหายเป็นปกติ
• Severe Level : ติดตามดูอาการทุก 8 ชั่วโมงเป็นเวลา 2 วัน หลังจากนั้นอาการไม่ดีขึ้นภายใน 1 สัปดาห์ควรปรึกษาแพทย์ศัลยกรรมเพื่อทำการรักษาต่อไป จะติดตามจนสิ้นสุดการรักษาภาวะ extravasation

กรณีเกิดภาวะ extravasation ที่รุนแรงมีอาการปวด บวมแดง นานกว่า 72 ชั่วโมง ควรปรึกษาศัลยแพทย์เพื่ออาจต้องผ่าตัด

9. บันทึกรายงานการเกิดภาวะ extravasation โดยมีข้อมูลเกี่ยวกับชนิดของการใช้สายสวนทางหลอดเลือดดำ ประเมินอาการและอาการแสดงที่เกิดขึ้น ข้อมูลพื้นฐานของผู้ป่วย ปัจจัยเสี่ยงที่ทำให้เกิด และประเมินการเกิดภาวะ extravasation โดยการใช้ extravasation assessment tool และติดตามตามแนวปฏิบัติทางการพยาบาล พร้อมทั้งอธิบายและให้ข้อมูลกับผู้ป่วยและญาติ

10. ค้นหาสาเหตุของการเกิด extravasation เช่น mechanical จากยาที่ได้รับซึ่งเป็น pharmacological จากการอุดตัน (obstruction) หรือการติดเชื้อ เพื่อใช้ในการวางแผนการพยาบาลอย่างเหมาะสม

แนวทางการป้องกันการเกิดภาวะรั่วซึมของสารน้ำหรือยาออกนอกหลอดเลือดดำ

1. ตรวจสอบหลอดเลือดและบริเวณที่แทงเข็ม

โดยก่อนให้ยาทุกครั้ง ต้องตรวจสอบให้แน่ใจว่าเข็มที่ใช้ในการให้ยาหรือสารน้ำยังสามารถใช้งานได้และอยู่ในตำแหน่งที่เหมาะสม กรณีไม่แน่ใจให้เปลี่ยนที่แทงเข็มใหม่ ซึ่งในการตรวจสอบทำโดย

• ประเมินผิวหนังบริเวณที่แทงเข็มว่าไม่มีการบวมแดง อักเสบ
• ประเมินหลอดเลือดโดยดูดเลือดแล้วต้องมีเลือดไหลย้อนกลับจึง flush NSS ก่อนให้ยาอย่างน้อย 10-20 มิลลิลิตร หากดูดเลือดไม่ได้ควรเปลี่ยนตำแหน่งที่แทงเข็มใหม่

2. ตรวจสอบวิธีการบริหารยา

โดยมีแนวทาง ดังนี้

• ควรฉีดยาที่ระคายเคืองเนื้อเยื่อ (vesicant) ผ่านหลอดเลือดดำใหญ่ บริเวณข้อพับแขน ไม่ควรให้บริเวณนิ้วหรือมือ แบบ IV bolus ช้าๆอย่างน้อย 10 นาทีหรือหยด(drip) อย่างน้อย 30 นาที

• ควรฉีดยาที่มีความเข้มข้นสูงหรือระคายเนื้อเยื่อมากเป็นอันดับแรก

• หลีกเลี่ยงการให้ยาที่มีความเสี่ยงต่อ extravasation หรือยากลุ่ม vesicant drugs หลายตัวในเวลาเดียวกัน หากให้ยาหรือสารละลายหลายตัว ยาหรือสารละลายนั้นต้องมีความเข้ากัน

• กรณีบริหารยาที่มีความเสี่ยงต่อการเกิด infiltration หรือ extravasation หรือยาที่มีค่า pH น้อยกว่า 5 หรือมากกว่า 9 หรือมีความเข้มข้น (osmolality) มากกว่า 600 mOsm/L หรือ มีเปอร์เซ็นต์ dextrose concentration มากกว่า 10% ควรให้ทางหลอดเลือดดำใหญ่ (central vascular access)

3. ให้คำแนะนำผู้ป่วยถึงอาการข้างเคียงที่อาจจะเกิดขึ้นจากการฉีดยา
โดยแนะนำผู้ป่วยให้แจ้งผู้ฉีดยาในกรณีเกิดอาการระคายเคือง ได้แก่ อาการปวดแสบ ร้อน บวมบริเวณที่ฉีด

4. เฝ้าระวังขณะให้ยาหรือสารน้ำ

โดยหมั่นสังเกตบริเวณผิวหนังว่าเกิด extravasation หรือไม่ โดยใช้ extravasation assessment tools และ Infiltration scaleรวมถึงตรวจสอบด้วยการดูดเลือดกลับเข้าใน syringe นอกจากนั้นให้สังเกตบริเวณที่ให้ยาโดย

• สังเกตทุก 1-2 มิลลิลิตรขณะฉีด bolus
  
• สังเกตทุก 5 นาที สำหรับการให้ยาด้วย piggy bag free flow
  
• สังเกตทุก 1-2 ชั่วโมง ในกรณีให้ยาแบบ continuous infusion กรณีให้ยาที่มีผลต่อความดันโลหิต ให้ตรวจสอบเฉพาะการสังเกตบริเวณที่แทงเข็ม ไม่ต้องดูดเลือดกลับเข้าใน syringe สำหรับผู้สูงอายุและผู้ที่มีความผิดปกติของหลอดเลือด ควรได้รับการประเมินตำแหน่งการให้ยาหรือสารน้ำอย่างใกล้ชิดทุก 1 ชั่วโมง

แหล่งข้อมูล :

• ชมรมเครือข่ายพยาบาลผู้ให้สารน้ำแห่งประเทศไทย.(2561).แนวทางการพยาบาลผู้ป่วยได้รับสารน้ำทางหลอดเลือดดำ (พิมพ์ครั้งที่1) (หน้า1-50).กรุงเทพ : ห้างหุ้นส่วนจำกัดพรี-วัน.

• ฐิติพร ปฐมจารุวัฒน์(2560).การป้องกันและการจัดการกับการบาดเจ็บของเนื้อเยื่อจากการรั่วของยาหรือสารน้ำ. Journal of Nursing, Volume 37 No. 2 ,April – June 2017: 169-181

• INS.(2016).Infusion Therapy Standards of Practice [Electronic version].Journal of Infusion Nursing. January/February, 39(1S), s1-159.

• คณะอนุกรรมการประกันคุณภาพการให้สารน้ำ.(2563).การให้สารน้ำทางหลอดเลือดดำ.กองการพยาบาล โรงพยาบาลพระมงกุฎเกล้า กรุงเทพฯ.

• จันทิมา แจ่มจำรัส(2562).แนวทางการพยาบาลป้องกันและจัดการแก้ไขภาวะการรั่วซึมของยาเคมีบำบัดออกนอกหลอดเลือดดำ (extravasation).วารสารเวชบันทึกศิริราช,ฉบับที่ 3(ก.ย. — ธ.ค.),น.174-179.