ภาวะรั่วซึมของสารน้ำหรือยาออกนอกหลอดเลือดดำ
![ภาวะรั่วซึมของสารน้ำหรือยาออกนอกหลอดเลือดดำ](https://nursesoulciety.com/wp-content/uploads/2022/06/web-nurse-17062022_cover.jpg)
สวัสดีค่ะ พี่น้อง nurse soulciety ทุกท่าน หลังจากพี่เนิร์สเผยแพร่เนื้อหาภาวะหลอดเลือดดำอักเสบไปแล้วนั้น วันนี้เราจะมาทบทวนความรู้ของภาวะแทรกซ้อนจากการได้รับยาทางหลอดเลือดดำส่วนปลายอีกอย่างหนึ่ง ที่สำคัญมากๆ คือ ภาวะรั่วซึมของสารน้ำหรือยาออกนอกหลอดเลือดดำ ซึ่งเป็นสาเหตุทำให้เกิดการบาดเจ็บของเนื้อเยื่อ ส่งผลทำให้เกิดการติดเชื้อที่ตำแหน่งการให้ยา และติดเชื้อในกระแสเลือดได้ ทำให้ต้องรักษาในโรงพยาบาลนานขึ้น เสียค่ารักษาพยาบาลมากขึ้น ดังนั้นพยาบาลควรมีความรู้เกี่ยวกับวิธีการป้องกัน เฝ้าระวัง ประเมินการบาดเจ็บของเนื้อเยื่อจากการรั่วของยาหรือสารน้ำ และจัดการเมื่อเกิดภาวะดังกล่าว
ภาวะรั่วซึมของสารน้ำหรือยาออกนอกหลอดเลือดดำ สามารถจำแนกออกได้เป็น 2 ประเภท คือ ภาวะรั่วซึมของยาหรือสารน้ำออกนอกหลอดเลือดดำ โดยที่ยาหรือสารน้ำนั้นไม่มีฤทธิ์ในการทำลายเนื้อเยื่อ เรียกว่า infiltration และภาวะรั่วซึมของยาหรือสารน้ำออกนอกหลอดเลือดดำ โดยที่ยาหรือสารน้ำมีฤทธิ์ในการทำลายเนื้อเยื่อ (vesicant agents) เรียกว่า extravasation ซึ่งนับเป็นภาวะแทรกซ้อนที่รุนแรงของการให้ยาหรือสารน้ำทางหลอดเลือดดำ และหากเกิดภาวะ extravasation จะทำให้เกิดการทำลายของเนื้อเยื่อรอบๆบริเวณที่มีการรั่วซึมของยาหรือสารน้ำออกนอกหลอดเลือดดำและอาจลุกลามถึงเส้นประสาท เส้นเอ็นและข้อของอวัยวะต่างๆที่ได้สัมผัสกับยาหรือสารน้ำดังกล่าว
โดยความรุนแรงขึ้นอยู่กับชนิด คุณสมบัติและปริมาณของยาหรือสารน้ำ ที่ได้รับการบาดเจ็บจะเกิดขึ้นตั้งแต่เริ่มมีการรั่วของยาหรือสารน้ำ ซึ่งอาการบาดเจ็บดังกล่าวนี้อาจต้องใช้เวลาเป็นเดือนกว่าอาการจะดีขึ้น และหากได้รับการรักษาล่าช้าก็อาจทำให้เกิดการบาดเจ็บของเนื้อเยื่อรุนแรง จนต้องได้รับการผ่าตัดเนื้อเยื่อที่บาดเจ็บหรือตายออก บางรายอาจต้องผ่าตัดต่อผิวหนังเทียม (skin graft) หรือต้องตัดอวัยวะที่ได้รับบาดเจ็บจนรักษาไม่ได้ออก
![ภาวะรั่วซึมของสารน้ำหรือยาออกนอกหลอดเลือดดำ](https://www.nursesoulciety.com/wp-content/uploads/2022/06/web-nurse-17062022_01.jpg)
ปัจจัยเสี่ยงที่ทำให้เกิดภาวะ extravasation
ปัจจัยเสี่ยงที่ทำให้เกิดภาวะ extravasation สามารถจำแนกได้เป็น 3 ประเภท ได้แก่ ปัจจัยเสี่ยงที่เกิดจากผู้ป่วย ปัจจัยเสี่ยงที่เกิดจากบุคลากร และปัจจัยเสี่ยงที่เกิดจากคุณสมบัติของยา ดังนี้
1. ปัจจัยเสี่ยงที่เกิดจากผู้ป่วย
- อายุ พบว่าเด็กเล็กและคนสูงอายุต่างมีความเสี่ยงของการเกิด extravasation เนื่องจากเด็กมีความสมบูรณ์แข็งแรงของผิวหนังและหลอดเลือดน้อย ส่วนผู้สูงอายุที่มีการเปลี่ยนแปลงของผิวหนัง ความตึงตัวของผิวหนังและหลอดเลือดดำน้อยหรือลดลง จากความเสื่อมตามวัยทำ ให้ความยืดหยุ่นและความคงตัวของหลอดเลือดมีน้อยเนื่องจาก elastic fiber ของหลอดเลือดชั้น tunica intima มีจำนวนน้อยลง ทำให้มีความเสี่ยงต่อการเกิดภาวะ extravasation มากขึ้น
- สภาพผิวและลักษณะของหลอดเลือดของกลุ่มผู้ป่วยที่มีโรคประจำตัว ซึ่งความผิดปกติของสภาพผิวและลักษณะของหลอดเลือดดำ พบได้ในบุคคลที่เป็นโรคต่าง ๆ เช่น
– กลุ่มอาการของโรคหลอดเลือดสุพีเรียเวนาคาวา(superior vena cava syndrome)
– โรคเบาหวาน(diabetes)
– โรคความดันโลหิตสูง(hypertension)
– โรคหลอดเลือดแข็ง(atherosclerosis)
– โรคหลอดเลือดดำอุดตัน(vein thrombosis & stenosis)
– ภาวะหลอดเลือดดำตีบ(vein spasm) หรือมีความผิดปกติของหลอดเลือดดำ(peripheral vascular disease)
จะทำให้การไหลเวียนโลหิตส่วนปลายเปลี่ยนแปลง เพิ่มแรงดันในการบีบตัวของหลอดเลือด ส่วนโรคหลอดเลือดแดงหดตัว(Raynaud’s disease) จะทำให้หลอดเลือดแดงตีบและความยืดหยุ่นของหลอดเลือดน้อยลง เมื่อมีการแทงหลอดเลือดเพื่อให้ยาหรือสารน้ำ จึงอาจจะทำให้เกิดการระคายเคืองและบาดเจ็บของหลอดเลือดดำ ร่วมกับแรงดันที่เพิ่มขึ้นในหลอดเลือด ส่งผลให้เกิดการรั่วซึมของยาหรือสารน้ำออกนอกบริเวณรอบผิวหนังหรือเนื้อเยื่อที่แทงเข็มได้ โรคต่อมน้ำเหลืองโต(lymphedema) และโรคภูมิแพ้ตนเอง(Systemic lupus erythematosus)
ซึ่งมีความผิดปกติของการไหลเวียนโลหิตและระบบผิวหนัง ทำให้เมื่อมีการแทงเข็มเข้าทางหลอดเลือดจะทำให้เกิดการระคายเคืองต่อหลอดเลือดและผิวหนังตำแหน่งที่แทงเข็มได้ง่าย รวมทั้งผู้ป่วยโรคมะเร็งที่เคยได้รับยาเคมีบำบัด (chemotherapy) และโรคมะเร็งที่เคยได้รับการฉายรังสี ยาเคมีบำบัดส่งผลทำให้เกิดความผิดปกติของหลอดเลือดดำทำให้เกิดการอักเสบ ทำให้แรงดันในหลอดเลือดสูงผิดปกติ ส่งผลทำให้เสี่ยงต่อการรั่วของยาหรือสารน้ำออกนอกหลอดเลือด การฉายรังสีทำให้ผิวหนังและเนื้อเยื่อบริเวณที่ได้รับรังสีเกิดพิษ (recall phenomenon) ทำให้มีการบาดเจ็บและมีการเสียหน้าที่ของผิวหนัง อาจทำให้เกิดการรั่วของยาออกตามผิวหนังบริเวณที่แทงเข็ม
- ระดับความรู้สึกตัว โดยผู้ที่มีระดับความรู้สึกตัวลดลงหรือไม่สามารถบอกความเจ็บปวด หรือความไม่สุขสบายได้ ซึ่งอาจเกิดจากการได้ยากลุ่มยานอนหลับ ยาคลายกล้ามเนื้อ หรือมีพยาธิสภาพที่สมอง หรือการรับความรู้สึกของอวัยวะส่วนปลายลดลง เช่น โรคเบาหวาน (diabetes) โรคที่เกี่ยวกับความผิดปกติของระบบประสาทส่วนปลาย (peripheral neuropathy) หากมีการรั่วของยาหรือสารน้ำออกนอกหลอดเลือด ทำให้ผู้ป่วยไม่สามารถบอกการเปลี่ยนแปลงและความรู้สึกเจ็บปวดบริเวณที่ยาหรือสารน้ำรั่วได้ จึงทำให้ภาวะ extravasation มีความรุนแรงเพิ่มมากขึ้น
- การแทงเข็มในการเปิดเส้นเลือดดำได้ยาก เช่น คนอ้วน สีผิวเข้ม หรือมีประวัติการแทงเข็มหลายครั้งจะมีผลทำให้หลอดเลือดดำได้รับบาดเจ็บจากการสอดเข็มและมีโอกาสเกิดการรั่วของยาหรือสารน้ำออกนอกหลอดเลือดได้
- การมีภาวะโรคความดันโลหิตต่ำ (hypotension) เนื่องจากภาวะความดันโลหิตต่ำ จะทำให้ตัวยาหรือสารน้ำอยู่ในหลอดเลือดนาน จึงสัมผัสกับหลอดเลือดนาน ทำให้เกิดการระคายเคืองหลอดเลือดได้มากขึ้น จนมีผลทำให้เกิดการรั่วซึมของยาหรือสารน้ำออกนอกหลอดเลือดได้
- มีประวัติเกิด extravasation มาก่อน ทำให้มีโอกาสเกิดซ้ำได้ (repeat intravenous infusion or inject)
2. ปัจจัยเสี่ยงที่เกิดจากบุคลากร
- บุคลากรขาดความรู้ ซึ่งการมีความรู้เรื่องยาว่ายาตัวใดเป็นกลุ่มทำลายเนื้อเยื่อ (vesicant) หรือกลุ่มทำให้เกิดการระคายเคืองต่อเนื้อเยื่อ (irritant) หรือกลุ่มที่ทั้งทำลายเนื้อเยื่อและทำให้เกิดการระคายเคืองต่อเนื้อเยื่อ (vesicant and irritant) รวมถึงการมีความรู้เรื่องการบริหารยาทางหลอดเลือด ปัจจัยที่มีผลต่อความรุนแรงของการเกิด extravasation ได้แก่ ชนิดของยา ปริมาณที่ได้รับ อัตราการให้ยา ระยะเวลาการได้รับยา ตำแหน่งการให้ยา ระดับการรั่วของยา และความรู้ในการประเมินลักษณะของ extravasation ทำให้สามารถป้องกันและเฝ้าระวังไม่ให้เกิดภาวะ extravasation ได้
- ทักษะในการบริหารการให้ยาหรือสารน้ำที่ไม่เหมาะสม มีดังนี้
- การเลือกตำแหน่งที่ไม่เหมาะสม เช่น บริเวณข้อต่อหรือตำแหน่งใกล้ข้อพับต่างๆ ซึ่งจะต้องขยับตลอดเวลาทำให้มีโอกาสเสี่ยงที่จะทำให้เข็มเสียดสีกับหลอดเลือดจนเกิดการบาดเจ็บ จนมีการรั่วของสารน้ำออกนอกหลอดเลือดดำได้
- การเลือกเข็มแทงหลอดเลือดดำที่ไม่เหมาะสม เช่น การใช้เข็มที่มีขนาดยาวและใหญ่เกินไป ทำให้เกิดการบาดเจ็บของหลอดเลือดหรือความยาวของเข็มไม่เหมาะสมกับความลึกของหลอดเลือด ทำให้แทงเข็มทะลุหลอดเลือด จนเกิดการรั่วของยาหรือสารน้ำออกนอกหลอดเลือด ส่วนการเลือกเข็มที่เล็กเกินไปและไม่เหมาะกับหลอดเลือดจะทำให้มีแรงดันสูงในขณะที่ให้ยา จะทำให้เกิดความเสี่ยงในการรั่วของยาออกนอกหลอดเลือดได้
- การแทงเข็มมากกว่า 1 ครั้งบริเวณเดิม จะเป็นการเพิ่มการบาดเจ็บของหลอดเลือดในหลายตำแหน่งในหลอดเลือดเดียวกัน ทำให้เกิดการรั่วของยาหรือสารน้ำออกจากหลอดเลือด ในตำแหน่งที่เคยแทงเข็มมาก่อนได้
- การบริหารยาทางหลอดเลือดดำในตำแหน่งเดียวกัน การบริหารยาหลายชนิดในเวลาเดียวกัน หรือบริหารยาที่มีความเสี่ยงต่อการเกิดภาวะ extravasation ทำให้หลอดเลือดระคายเคืองจากการสัมผัสยาตลอดเวลา การสัมผัสยาที่มีความเข้มข้นสูงขึ้น และเป็นยากลุ่มเสี่ยง
- ขาดการเฝ้าระวังเมื่อมีการบริหารยาโดยใช้เครื่องควบคุมการไหลของสารน้ำ(infusion therapy) ซึ่งควบคุมโดย infiltration volume และ infusion rate ทำให้เพิ่มแรงดันในการดันยาเข้าในหลอดเลือด เสี่ยงต่อการบาดเจ็บของหลอดเลือดได้ ดังนั้นในยากลุ่ม high alert drugs ซึ่งเป็นยาในกลุ่ม vesicant agents ซึ่งมีข้อแนะนำให้บริหารยาโดยใช้ infusion pump นั้น ต้องมีแนวทางในการเฝ้าระวังการเกิดภาวะ extravasation ที่ชัดเจนเพื่อลดความเสี่ยงต่อการเกิดภาวะ extravasation
- การติดตามเฝ้าระวังในการให้ยาทางหลอดเลือดดำไม่เหมาะสม ในการให้ยากลุ่ม vesicant agents ต้องมีแนวทางการเฝ้าระวังที่แตกต่างจากการให้ยาหรือสารน้ำอื่น เนื่องจากต้องเฝ้าระวังทุก 1 ชั่วโมง ในกรณียาที่ให้อย่างต่อเนื่อง เพราะมีโอกาสเสี่ยงที่จะทำให้หลอดเลือดได้รับการบาดเจ็บ จนเกิดการรั่วของยาหรือสารน้ำการเฝ้าระวังจะทำให้ช่วยเหลือผู้ป่วยได้เร็วขึ้นและลดความรุนแรงของการเกิดภาวะ extravasation
3. ปัจจัยเสี่ยงที่เกิดจากคุณสมบัติของยา
ชนิดและลักษณะของยาหรือสารน้ำที่ให้ทางหลอดเลือดดำ มีผลต่อการเกิดภาวะ extravasation โดยยาที่มีความเสี่ยงต่อการเกิดภาวะ extravasation มากขึ้น ได้แก่
- ยาที่มีความสามารถในการทำลายเซลล์โดยตรง ทำลายเนื้อเยื่อ สามารถเปลี่ยนแปลง DNA ได้แก่ ยาเคมีบำบัด (chemotherapeutic) โดยยาจะทำลายกลไกการส่งต่อของสารภายในเซลล์ (transport mechanism) ทำให้เซลล์ตายและทำให้เนื้อเยื่อบริเวณนั้น ถูกทำลายอย่างต่อเนื่องเป็นเวลานาน ซึ่งเมื่อบริหารยาผ่านทางหลอดเลือดดำ การที่หลอดเลือดได้รับยากลุ่มนี้เป็นเวลานานหรือต่อเนื่องจะทำให้เกิดการบาดเจ็บหรือระคายเคืองต่อเนื้อเยื่อของหลอดเลือด และอาจเกิดการรั่วของยาหรือสารน้ำออกนอกหลอดเลือดมาทำลายเนื้อเยื่อโดยรอบได้ มีความเสี่ยงมากขึ้นในกลุ่มผู้ป่วยที่ขาดความสมบูรณ์ของหลอดเลือด และเมื่อยาออกนอกหลอดเลือดจะมีความรุนแรงมากเนื่องจากจะทำลายเนื้อเยื่อโดยรอบ
ยาในกลุ่มนี้สามารถจำแนกตามการออกฤทธิ์ ได้ 4 ระดับ คือ
3.1 ทำลายเซลล์โดยตรง (Cellular toxin)
3.2 ทำลายเนื้อเยื่อ (vesicant)
3.3 ทำให้เกิดการระคายเคืองต่อเนื้อเยื่อ (irritant)
3.4 ทั้งทำลายเนื้อเยื่อและทำให้เกิดการระคายเคืองต่อเนื้อเยื่อ (vesicant and irritant) ซึ่งความรุนแรงขึ้นจะอยู่กับปริมาณและความเข้มข้นที่ได้รับ
- ยาที่มีความเข้มข้นสูง (Hyperosmolar drugs) โดยยาจะมีค่า Osmolality ของยาสูงมากกว่า 290 mosmol/L ทำให้แรงดัน osmotic สูง เป็นสาเหตุทำให้ยาเคลื่อนจากภายในเซลล์ออกมาอยู่ช่องว่างระหว่างเซลล์และทำให้เซลล์เสียหน้าที่ และยาซึ่งมีความหนืดทำให้การไหลของยาในหลอดเลือดทำได้ยาก และเป็นยากลุ่มที่ต้องบริหารยาโดยใช้เครื่องควบคุมการไหลของสารน้ำ ทำให้มีโอกาสเกิดการรั่วของยาออกนอกหลอดเลือดได้ ในกรณีที่ยารั่วออกนอกหลอดเลือดกลุ่มที่เป็นสาร Hypotonic ทำให้เซลล์ขยายและแตก เช่น Calcium , Potassium ส่วนกลุ่มยาที่เป็น Hypertonic ทำให้เซลล์เหี่ยวส่งผลทำให้เซลล์ตายได้ กลุ่มยาที่มีความเข้มข้นสูง ได้แก่ partial parenteral nutrition (PPN), glucose, X-ray contrast media เป็นต้น การรั่วซึมของยาหรือสารน้ำที่มีความเข้มข้นสูงจะยิ่งทำลายเนื้อเยื่อมากขึ้นและทำให้เกิดเป็นเนื้อตาย (tissue necrosis)
- ยาที่เป็นกรดหรือด่างสูง (acid or alkaline drugs) โดยที่ยามีค่า pH น้อยกว่า 5.5 หรือมากกว่า 8.5 เป็น Potentially damaging ยาจะมีฤทธิ์ทำให้เกิดการระคายเคืองต่อหลอดเลือด และเมื่อรั่วออกนอกหลอดเลือดจะมีผลในการทำลายเนื้อเยื่อทำให้เกิดการบาดเจ็บได้
- ยาที่มีฤทธิ์ทำให้หลอดเลือดขยายตัว ได้แก่ parenteral alimentation fluid, x-ray contrast media,calcium gluconate, KCl, NaHCO3, hormone, steroids และ diuretics เป็นต้น เมื่อบริหารยาทางหลอดเลือดดำจะส่งผลให้หลอดเลือดขยายตัว และเพิ่มการไหลของยาไปตามหลอดเลือดมากขึ้น แต่ยากลุ่มนี้นอกจากมีฤทธิ์ในการขยายหลอดเลือดแล้วยังมีฤทธิ์ในการทำลายเนื้อเยื่อและทำให้เกิดการระคายเคืองต่อหลอดเลือดด้วย ส่งผลทำให้ยารั่วออกนอกหลอดเลือดและทำลายเนื้อเยื่อโดยรอบของหลอดเลือดได้
- ยาที่มีฤทธิ์ทำให้หลอดเลือดหดรัดตัว ทั้งหลอดเลือดแดง (arterioles) หลอดเลือดดำ (venous) และหลอดเลือดฝอย (capillaries) เมื่อบริหารยาทางหลอดเลือดดำจะเกิดแรงต้านในการให้ยา อีกทั้งเป็นยาที่ต้องบริหารยาโดยใช้เครื่องควบคุมการไหลของสารน้ำ ทำให้มีโอกาสเกิดการรั่วของยาออกนอกหลอดเลือดได้ และเมื่อมีการรั่วของยาออกนอกหลอดเลือดจะทำให้หลอดเลือดของเนื้อเยื่อบริเวณที่สัมผัสยาหดตัว ส่งผลทำให้เนื้อเยื่อขาดเลือดไปเลี้ยง (ischemic injury) และเกิดการบาดเจ็บได้ ยากลุ่มนี้ได้แก่ ยากลุ่ม vascular regulators เช่น dopamine, dobutamine และ adrenaline และยากลุ่ม Antihistamine ได้แก่ Chlorphenamine (CPM)
- ยาที่มีฤทธิ์ต้านการแข็งตัวของเลือดหรือต้านการเกาะกลุ่มของเกล็ดเลือด (Anticoagulants Antifibrinolytics Antiplatelets) เมื่อมีการรั่วของยาจะทำให้เกิด extravasation หรืออาจเป็นสาเหตุของการบาดเจ็บแบบรัดเนื้อเยื่อ(compartment injury) และเพิ่มความเสี่ยงของอาการเลือดออกบริเวณที่รั่วซึมของยาออกนอกหลอดเลือด เช่น heparin alteplase (RtPA)
- ยาที่มีฤทธิ์ให้เกิดหลอดเลือดอุดตัน (venous thrombose vessel) ทำให้หลอดเลือดบริเวณที่ให้ยาตีบแคบส่งผลทำให้ต้องใช้แรงดันในการให้ยามากขึ้น อาจจำเป็นต้องใช้เครื่องควบคุมการไหลของสารน้ำ หรือใช้แรงดันในการให้ยาแบบฉีดโดยตรง ทำให้เกิดการรั่วของยาออกนอกหลอดเลือดได้
- ยาที่มีฤทธิ์บรรเทาอาการปวด ทำให้การตอบสนองต่อการปวดลดลง เมื่อยารั่วออกนอกหลอดเลือดจนทำให้เกิดภาวะ extravasation ที่รุนแรงได้
การประเมิน (assessment)
1. การประเมินทั่วไป ยาและสารน้ำที่ทำให้เกิด extravasation คือยาที่มีค่า pH สูงหรือต่ำกว่าเลือด มีค่า osmolality สูง เช่น ยา Inotrope vasopressor ยาเคมีบาบัด antibiotics ซึ่งมีฤทธิ์ vesicant/ irritant การพยาบาลควรเน้นในเรื่องดังต่อไปนี้
- ห้ามปิดเสียงเตือนของเครื่องควบคุมการให้สารละลายทางหลอดเลือด (infusion pump) เมื่อมีเสียงเตือนต้องประเมิน บริเวณตำแหน่งที่ให้สารน้ำทางหลอดเลือดดำทันทีเกี่ยวกับ infiltration หรือ extravasation
- ให้ความรู้ผู้ป่วย /ญาติ/ ผู้ดูแลในการประเมินอาการและอาการแสดง infiltration หรือ extravasation
2. การประเมินอาการและอาการแสดง infiltration หรือ extravasation ดังนี้
- การเปลี่ยนแปลงของผิวหนังบริเวณที่ให้ยา/ สารน้ำ เช่น สีผิว รอยแดง รอยไหม้ บวม เป็นต้น
- การเปลี่ยนแปลงของอุณหภูมิบริเวณผิวหนัง เช่น ร้อนหรือเย็น ปวด ไหม้ หรือปวดแสบ (stinging) ในระหว่างการให้ยา ผิวหนัง เป็นตุ่มน้ำ (blisters) เป็นต้น
- อาการชา หรือเจ็บแปลบ หรืออาการอื่น ๆ ที่ทำให้เคลื่อนไหวบริเวณที่ให้ยาไม่ได้
- มีการรั่วซึมของยา/สารน้ำบริเวณที่แทงเข็ม
- การตอบสนอง capillary refill ช้า
แบบประเมิน Extravasation
โดยใช้เครื่องมือ Extravasation Scale (อ้างอิงจาก จากชมรมเครือข่ายพยาบาลผู้ให้สารน้ำแห่งประเทศไทย จัดทำโดย อ.ฐิติพร ปฐมจารุวัฒน์ คณะพยาบาลศาสตร์ มหาวิทยาลัยธรรมศาสตร์) ช่วยในการประเมิน ดังภาพด้านล่าง
![Extravasation Scale](https://www.nursesoulciety.com/wp-content/uploads/2022/06/web-nurse-17062022_02-e1.jpg)
![Infiltration Scale](https://www.nursesoulciety.com/wp-content/uploads/2022/06/web-nurse-17062022_03.jpg)
![กลุ่มยาที่ทำให้เกิด Extravasation](https://www.nursesoulciety.com/wp-content/uploads/2022/06/web-nurse-17062022_04.jpg)
![แนวทางการพยาบาลผู้ป่วยที่มีภาวะ Extravasation](https://www.nursesoulciety.com/wp-content/uploads/2022/06/web-nurse-17062022_05.jpg)
ภาวะ extravasation เป็นภาวะแทรกซ้อนที่รุนแรง พี่เนิร์สจึงอยากเน้นการให้การพยาบาลที่สำคัญ ดังนี้
1. หยุดยาทันที โดยปิด clamp เพื่อหยุดการรั่วซึมของยาออกนอกหลอดเลือด และเอาส่วน IV line ที่มียาออก เหลือแต่ extension สั้นไว้สำหรับให้ยา antidote และรายงานแพทย์
2. พยายามดูดยาหรือสารน้ำออกให้ได้มากที่สุด โดยใช้ Syringe ขนาด 3 มิลลิลิตร ทางเข็มที่คาอยู่กับผู้ป่วย โดยระวังดันยากลับเข้าไป เพื่อนำยาที่รั่วซึมออกนอกหลอดดำหรืออยู่ในเนื้อเยื่อออกให้มากที่สุด เพื่อลดความรุนแรงของยาในการทำลายเนื้อเยื่อ
3. รายงานแพทย์ทันที เพื่อพิจารณาให้การรักษาด้วยยา (กรณีมียา antidote)ให้ฉีดยาโดยใช้เข็มที่คาอยู่กับผู้ป่วย
4. ประคบร้อนหรือเย็น โดยมีแนวทางการเลือกประคบร้อนหรือเย็นดังนี้
- การประคบร้อน เพื่อให้เกิดการขยายตัวของหลอดเลือดใช้ในกลุ่มยาที่มีผลทำให้เกิดการหดตัวของหลอดเลือด(vasoconstriction) และเนื้อเยื่อขาดเลือด (tissue ischemia) เช่น กลุ่มยา vascular regulator ได้แก่ adrenaline norepinephrine dobutamine และdopamine กลุ่มยา concentrated electrolyte solution เช่น calcium chloride 5.5% หรือ sodium chloride 3% หรือ 5% และยาอื่นๆ เช่น phenytoin ซึ่งมีฤทธิ์ทำให้เกิดการหดตัวของหลอดเลือด(vasoconstriction) กลุ่มยาเคมีบำบัดที่ประคบร้อน ได้แก่ cyclophosphamide melphalan paclitaxel vincristine
- การประคบเย็น ทำให้เกิดการหดตัวของหลอดเลือด (vasoconstriction) เพื่อช่วยลดการทำลายของเซลล์ หรือลดการบาดเจ็บของเนื้อเยื่อ ยาที่ต้องประคบเย็น ได้แก่ contrast media และ hyperosmolar agent เช่น 10% dextrose,20% lipid or parenteral nutrition ซึ่งยาจะทำให้สารน้ำเคลื่อนย้ายจากเซลล์ออกสู่ช่องว่างระหว่างเซลล์ ทำให้เซลล์เสียหน้าที่เกิดการบวม ความดันในเนื้อเยื่อบริเวณนั้นมากขึ้นจนเกิดการบาดเจ็บ
ส่วนยาที่มีภาวะความเป็นกรด ด่างสูง หรือยาฆ่าเชื้อ (antibiotic) ทำให้เกิดการบาดเจ็บของเซลล์และทำลายเซลล์โปรตีน เป็นสาเหตุทำให้เซลล์ตายและเกิดการบาดเจ็บของผนังหลอดเลือด ได้แก่
– amphotericine B
– acyclovir amiodarone
– cefotexine
– co-trimoxazole
– diazepam
– digoxin
– erythromycin
– KCl (>40mmol/L)
– penicillin
– phenobarbital
– phenytoin
– thiopental
– vancomycin
กลุ่มยาเคมีบำบัดที่ประคบเย็น ได้แก่
– cisplatin
– methotrexate
– fluorouracil
– doxorubicin
– dactinomycin
5. ยกแขนหรือบริเวณที่ให้ยาให้สูงกว่าระดับอก พักแขนไว้ 48 ชั่วโมงแรก เพื่อลดอาการบวม ช่วยในการเพิ่มการ reabsorption และลดความดัน capillary hydrostatic pressure
6. รายงานแพทย์ เพื่อพิจารณาการสั่งยาทาเพื่อบรรเทาอาการตามความรุนแรงของภาวะ extravasation โดยมีแนวทางในการใช้ยาทา โดยการใช้ยาขึ้นอยู่กับการพิจารณาของแพทย์เป็นหลัก
7. แนะนำให้ผู้ป่วยขยับเคลื่อนไหวบริเวณดังกล่าวหลัง 48 ชั่วโมงแรก เพื่อป้องกันการเกิดภาวะติดกันของเนื้อเยื่อในบริเวณที่ถูกทำลายกับเนื้อเยื่อปกติ
8. ติดตามประเมินผลการรักษา ดังนี้
- Mild Level : ติดตามดูอาการทุก 8 ชั่วโมงเป็นเวลา 2 วัน หลังจากเกิดภาวะ extravasation โดยให้การพยาบาลตามแนวทางปฏิบัติอาการจะดีขึ้นตามลำดับ และติดตามเป็นเวลา 1 สัปดาห์จนกว่าจะหายเป็นปกติ
- Moderate Level : ติดตามดูอาการทุก 8 ชั่วโมงเป็นเวลา 2 วัน หลังจากนั้นติดตามดูอาการวันละ1ครั้ง เป็นเวลา 2 สัปดาห์จนอาการดีขึ้นและหายเป็นปกติ
- Severe Level : ติดตามดูอาการทุก 8 ชั่วโมงเป็นเวลา 2 วัน หลังจากนั้นอาการไม่ดีขึ้นภายใน 1 สัปดาห์ควรปรึกษาแพทย์ศัลยกรรมเพื่อทำการรักษาต่อไป จะติดตามจนสิ้นสุดการรักษาภาวะ extravasation
กรณีเกิดภาวะ extravasation ที่รุนแรงมีอาการปวด บวมแดง นานกว่า 72 ชั่วโมง ควรปรึกษาศัลยแพทย์เพื่ออาจต้องผ่าตัด
9. บันทึกรายงานการเกิดภาวะ extravasation โดยมีข้อมูลเกี่ยวกับชนิดของการใช้สายสวนทางหลอดเลือดดำ ประเมินอาการและอาการแสดงที่เกิดขึ้น ข้อมูลพื้นฐานของผู้ป่วย ปัจจัยเสี่ยงที่ทำให้เกิด และประเมินการเกิดภาวะ extravasation โดยการใช้ extravasation assessment tool และติดตามตามแนวปฏิบัติทางการพยาบาล พร้อมทั้งอธิบายและให้ข้อมูลกับผู้ป่วยและญาติ
10. ค้นหาสาเหตุของการเกิด extravasation เช่น mechanical จากยาที่ได้รับซึ่งเป็น pharmacological จากการอุดตัน (obstruction) หรือการติดเชื้อ เพื่อใช้ในการวางแผนการพยาบาลอย่างเหมาะสม
แนวทางการป้องกันการเกิดภาวะรั่วซึมของสารน้ำหรือยาออกนอกหลอดเลือดดำ
![แนวทางการป้องกันการเกิดภาวะรั่วซึมของสารน้ำหรือยาออกนอกหลอดเลือดดำ](https://www.nursesoulciety.com/wp-content/uploads/2022/06/web-nurse-17062022_06.jpg)
1. ตรวจสอบหลอดเลือดและบริเวณที่แทงเข็ม
โดยก่อนให้ยาทุกครั้ง ต้องตรวจสอบให้แน่ใจว่าเข็มที่ใช้ในการให้ยาหรือสารน้ำยังสามารถใช้งานได้และอยู่ในตำแหน่งที่เหมาะสม กรณีไม่แน่ใจให้เปลี่ยนที่แทงเข็มใหม่ ซึ่งในการตรวจสอบทำโดย
- ประเมินผิวหนังบริเวณที่แทงเข็มว่าไม่มีการบวมแดง อักเสบ
- ประเมินหลอดเลือดโดยดูดเลือดแล้วต้องมีเลือดไหลย้อนกลับจึง flush NSS ก่อนให้ยาอย่างน้อย 10-20 มิลลิลิตร หากดูดเลือดไม่ได้ควรเปลี่ยนตำแหน่งที่แทงเข็มใหม่
2. ตรวจสอบวิธีการบริหารยา
โดยมีแนวทาง ดังนี้
- ควรฉีดยาที่ระคายเคืองเนื้อเยื่อ (vesicant) ผ่านหลอดเลือดดำใหญ่ บริเวณข้อพับแขน ไม่ควรให้บริเวณนิ้วหรือมือ แบบ IV bolus ช้าๆอย่างน้อย 10 นาทีหรือหยด(drip) อย่างน้อย 30 นาที
- ควรฉีดยาที่มีความเข้มข้นสูงหรือระคายเนื้อเยื่อมากเป็นอันดับแรก
- หลีกเลี่ยงการให้ยาที่มีความเสี่ยงต่อ extravasation หรือยากลุ่ม vesicant drugs หลายตัวในเวลาเดียวกัน หากให้ยาหรือสารละลายหลายตัว ยาหรือสารละลายนั้นต้องมีความเข้ากัน
- กรณีบริหารยาที่มีความเสี่ยงต่อการเกิด infiltration หรือ extravasation หรือยาที่มีค่า pH น้อยกว่า 5 หรือมากกว่า 9 หรือมีความเข้มข้น (osmolality) มากกว่า 600 mOsm/L หรือ มีเปอร์เซ็นต์ dextrose concentration มากกว่า 10% ควรให้ทางหลอดเลือดดำใหญ่ (central vascular access)
3. ให้คำแนะนำผู้ป่วยถึงอาการข้างเคียงที่อาจจะเกิดขึ้นจากการฉีดยา
โดยแนะนำผู้ป่วยให้แจ้งผู้ฉีดยาในกรณีเกิดอาการระคายเคือง ได้แก่ อาการปวดแสบ ร้อน บวมบริเวณที่ฉีด
4. เฝ้าระวังขณะให้ยาหรือสารน้ำ
โดยหมั่นสังเกตบริเวณผิวหนังว่าเกิด extravasation หรือไม่ โดยใช้ extravasation assessment tools และ Infiltration scaleรวมถึงตรวจสอบด้วยการดูดเลือดกลับเข้าใน syringe นอกจากนั้นให้สังเกตบริเวณที่ให้ยาโดย
- สังเกตทุก 1-2 มิลลิลิตรขณะฉีด bolus
- สังเกตทุก 5 นาที สำหรับการให้ยาด้วย piggy bag free flow
- สังเกตทุก 1-2 ชั่วโมง ในกรณีให้ยาแบบ continuous infusion กรณีให้ยาที่มีผลต่อความดันโลหิต ให้ตรวจสอบเฉพาะการสังเกตบริเวณที่แทงเข็ม ไม่ต้องดูดเลือดกลับเข้าใน syringe สำหรับผู้สูงอายุและผู้ที่มีความผิดปกติของหลอดเลือด ควรได้รับการประเมินตำแหน่งการให้ยาหรือสารน้ำอย่างใกล้ชิดทุก 1 ชั่วโมง
แหล่งข้อมูล :
- ชมรมเครือข่ายพยาบาลผู้ให้สารน้ำแห่งประเทศไทย.(2561).แนวทางการพยาบาลผู้ป่วยได้รับสารน้ำทางหลอดเลือดดำ (พิมพ์ครั้งที่1) (หน้า1-50).กรุงเทพ : ห้างหุ้นส่วนจำกัดพรี-วัน.
- ฐิติพร ปฐมจารุวัฒน์(2560).การป้องกันและการจัดการกับการบาดเจ็บของเนื้อเยื่อจากการรั่วของยาหรือสารน้ำ. Journal of Nursing, Volume 37 No. 2 ,April – June 2017: 169-181
- INS.(2016).Infusion Therapy Standards of Practice [Electronic version].Journal of Infusion Nursing. January/February, 39(1S), s1-159.
- คณะอนุกรรมการประกันคุณภาพการให้สารน้ำ.(2563).การให้สารน้ำทางหลอดเลือดดำ.กองการพยาบาล โรงพยาบาลพระมงกุฎเกล้า กรุงเทพฯ.
- จันทิมา แจ่มจำรัส(2562).แนวทางการพยาบาลป้องกันและจัดการแก้ไขภาวะการรั่วซึมของยาเคมีบำบัดออกนอกหลอดเลือดดำ (extravasation).วารสารเวชบันทึกศิริราช,ฉบับที่ 3(ก.ย. — ธ.ค.),น.174-179.